꿈의 교정, 양악에서도 가능한가 (8)
꿈의 교정, 양악에서도 가능한가 (8)
  • 황현식 교수
  • 승인 2019.03.14 15:09
  • 조회수 209
  • 댓글 0
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8. 선수술 얼라이너를 위한 수술교합 형성

선수술(SF) 얼라이너, 그 제작을 언제 의뢰할 것인가? 수술하고 얼라이너를 의뢰하는 것보다 수술 전에 미리 의뢰하는 것이 당연히 좋다. 얼라이너 제작을 위해서는 3차원모델링 작업 후 virtual setup 그리고 staging 아울러 ClinCheck을 통해 체크를 받은 후 제작을 하게 되므로 빨라야 3주는 걸린다.

일반 교정의 경우에는 아무 것도 못하고 3주 이상을 그냥 기다려야 하는 반면, 선수술의 경우에는 이 기간 중 실제 수술을 할 수 있다. 그리고 수술 후 얼라이너가 오면 바로 또는 수술결과에 따라 적절한 시기에 얼라이너 치료를 시작할 수 있다.

어쨋든 선수술 얼라이너는 수술 전에 의뢰를 한다. 그렇다면 수술후 환자에게 얼라이너가 맞기 위해서는 그 사이 치아의 이동도 없어야 하고 상하 교합도 그대로 유지되어 있어야 한다. 아니 수술 시 악간고정을 한 교합, 소위 “수술교합” 과 같아야 한다. 다시 말해 수술을 한 교합과 얼라이너 제작 교합이 같아야 할 것이다 (그림 1).

▲ 그림 1. SF얼라이너 제작 과정 모식도. 얼라이너를 제작하기 위해서는 virtual set-up 후 staging 그리고 ClinCheck을 통한 의뢰자의 확인 첵크후 장치 제작까지 최소 3주간은 소요된다. 따라서 빠른 교정, 빠른 얼라이너 장착을 위해서는 수술하고 나서 맡기는 것이 아니라 당연히 수술 전에 맡기는 것이 좋다. 환자가 내원하면 바로 수술교합을 형성하고 이 수술교합 상태에서 SF스플린트를 만드는 한편 스캔을 떠서 SF얼라이너 제작을 의뢰한다.
▲ 그림 1. SF얼라이너 제작 과정 모식도. 얼라이너를 제작하기 위해서는 virtual set-up 후 staging 그리고 ClinCheck을 통한 의뢰자의 확인 첵크후 장치 제작까지 최소 3주간은 소요된다. 따라서 빠른 교정, 빠른 얼라이너 장착을 위해서는 수술하고 나서 맡기는 것이 아니라 당연히 수술 전에 맡기는 것이 좋다. 환자가 내원하면 바로 수술교합을 형성하고 이 수술교합 상태에서 SF스플린트를 만드는 한편 스캔을 떠서 SF얼라이너 제작을 의뢰한다.

따라서 보통의 경우에는 환자 초진 bite를 스캔하여 얼라이너를 제작의뢰 하지만, 선수술 얼라이너의 경우에는 수술교합을 형성하여 이의 교합관계를 스캔하여 보내야 한다. 수술환자가 있으면 가장 먼저 하는 것이 수술교합의 형성이며, 이 수술교합을 스캔하여 Align Technology로 보내는 한편, 그 수술 교합 상태에서 스플린트를 제작한다.

이를 우리는 SF 스플린트 라고 부르는 데, SF 스플린트와 SF 얼라이너는 같은 교합상태에서 제작되어야 진정 빠르 고 정확한 교정이 가능하다는 것이다 (그림 2, 3).

▲ 그림 2. 수술교합 형성 후 bite 스캔. 수술교합을 형성하고 이를 스캔 떠서 얼라이너 제작을 의뢰하는 한편 이를 이용하여 수술에 사용할 SF스플린트를 제작한다. 이 스플린트는 수술시 하악의 위치를 결정하는 동시에 수술후 악간고정에 이용되고 이어서 하악골의 위치 유지에 아주 중요한 역할을 한다.
▲ 그림 2. 수술교합 형성 후 bite 스캔. 수술교합을 형성하고 이를 스캔 떠서 얼라이너 제작을 의뢰하는 한편 이를 이용하여 수술에 사용할 SF스플린트를 제작한다. 이 스플린트는 수술시 하악의 위치를 결정하는 동시에 수술후 악간고정에 이용되고 이어서 하악골의 위치 유지에 아주 중요한 역할을 한다.
▲ 그림 3. SF 얼라이너 첫날 모습. 회사에서 제작해서 전달된 얼라이너가 구강 내에 제대로 잘 맞기 위해서는 수술교합 형성 후 이 시점까지 치아이동이 없어야 할 것이며 상하 교합 또한 변화가 없어 야 할 것이다. 그리고 이에 앞서, SF스플린트와 SF얼라이너는 같은 교합 상태에서 제작되어야 한다. 즉 SF얼라이너가 제대로 역할을 하기 위해서는 수술교합 상태에서 제작되어야 한다.
▲ 그림 3. SF 얼라이너 첫날 모습. 회사에서 제작해서 전달된 얼라이너가 구강 내에 제대로 잘 맞기 위해서는 수술교합 형성 후 이 시점까지 치아이동이 없어야 할 것이며 상하 교합 또한 변화가 없어 야 할 것이다. 그리고 이에 앞서, SF스플린트와 SF얼라이너는 같은 교합 상태에서 제작되어야 한다. 즉 SF얼라이너가 제대로 역할을 하기 위해서는 수술교합 상태에서 제작되어야 한다.

한편, 많은 임상의들이 수술교합을 불안하게 생각하고 있다. 경험이 적은 경우 당연할 것이다. 교정시뮬레이션을 한 상태에서 턱위치를 결정해야 하는 데 그 교정 시뮬레이션에 부담을 가지고 있다. 하여, 인비절라인 회사에서 어차피 교정시뮬레이션을 할 것이니까 이를 이용해서 수술교합을 간단하게 형성할 수 있지 않을까 하는 생각을 할 수도 있을 것이다.

그러나 회사에서는 단순한 얼라인과 상하악 악궁형태 코디네이션 정도만 할 수 있지 수술교합 형성 시 가장 중요한 “수술시 Posterior VD increase에 따른 수술 후 교정기간 중 하악골의 회전”에 대한 이해가 전혀 없다. 한 마디로 정확한 수술교합까지 회사에 의뢰하는 것은 현재로서는 불가하다.

단순한 교정시뮬레이션으로만 상악에 대한 하악의 위치를 결정하는 것이 아니라, 수술위치에서 교합이 거상되는 것을 측정한 후 이로 인해 수술후 교정치료 기간 중 하악골이 autorotation 즉, 반시계방향으로 회전할 것을 미리 예측해서 이를 고려한 수술교합을 형성하는 것이 반드시 필요하다.

하악골이 회전하면서 클로져 된다면 하악1 대구치의 위치는 전방으로 그리고 하악전치는 상방으로 이동될 것이므로 이를 고려하여 그 양만큼 셋백을 더 시켜야 하고, 전치부 오버바이트 결정시에도 이를 반영하여 결정을 해야 한다 (그림 4).

▲ 그림 4. 선수술시 Posterior VD increase와 이로 인한 술후교정시 하악골의 전상방 회전. 상하 석고모형을 수술 위치로 가이드 해보면 구치부 조기 접촉으로 교합고경 (VD)이 증가하는 것을 볼 수 있다. 이 상태에서 수술을 하면 수술후 교정치료기간 중 해당 치아들이 intrusion 되면서 하악골은 전상방으로 회전이 되는 것을 볼 수 있다. 이러한 하악골의 autorotation이 mandibular retrusion 환자에서는 문제가 되지 않으나, mandibular prognathism 환자에서는 여러 가지 문제를 야기 한다. 외모가 나빠지고 치아교합에도 상당한 영향을 미친다.
▲ 그림 4. 선수술시 Posterior VD increase와 이로 인한 술후교정시 하악골의 전상방 회전. 상하 석고모형을 수술 위치로 가이드 해보면 구치부 조기 접촉으로 교합고경 (VD)이 증가하는 것을 볼 수 있다. 이 상태에서 수술을 하면 수술후 교정치료기간 중 해당 치아들이 intrusion 되면서 하악골은 전상방으로 회전이 되는 것을 볼 수 있다. 이러한 하악골의 autorotation이 mandibular retrusion 환자에서는 문제가 되지 않으나, mandibular prognathism 환자에서는 여러 가지 문제를 야기 한다. 외모가 나빠지고 치아교합에도 상당한 영향을 미친다.

만약 이러한 계산 없이 그냥 주먹구구식으로 소위 “성형외과식 선수술”을 시행한다면 교정치료기간 중 하악골이 회전되면서 3급 관계가 악화될 것이다. 혹자는 이러한 것을 수술시 어쩔수 없이 나타나는 relapse 라고 표현하는 데, 그러한 relpase가 있든 없든 관계없이, 별도로 수술시 구치부 교합거상은 나타나고 그 만큼 하악골이 클로져되면서 3급 관계 등 여러 가지 문제가 나타나는 것은 분명히 있다는 것을 이해해야 한다.

물론 이러한 하악 전방회전 현상이 나타나면 그냥 두지 않고 3급 고무줄을 사용하여 이를 개선할 것이고 이로 인해 정상 교합으로까지 개선을 할 수 있을 것이다. 그러나 이렇게 억지로 교정을 한 경우에는 교정치료 후 장치제거와 함께 relapse가 나타나는 것을 우리는 종종 볼 수 있다. 심한 경우 상악전치부의 spacing까지 나타난다.

수술 환자, 수술로 턱 위치를 바꾸는데 왜 교정치료 중 악간 고무줄을 써야 하는가? 턱 위치를 잘못 결정하는 일은 현실적으로 거의 없고 바로 구치부 교합거상과 이에 따른 하악골의 autorotation effect에 대한 이해 부족이다. 흥미로운 것은 선수술의 경우에서 뿐 아니라 일반 수술 전 교정을 시행한 경우에도 이러한 교합거상이 나타난다는 것이다. 대부분의 임상의들이 인지를 못하고 있을 뿐이지 완벽한 술전교정이란 불가능한 바 어느 정도의 교합거상은 불가피하게 나타난다.

선수술의 경우에는 이를 계산하여 compensatory set back을 시킬 수 있는 반면, 술전교정을 한 경우에는 interdigitation으로 인해 이러한 more setback 은 불가능하다. 하여 술전교정을 하고 수술한 경우가 선 수술에 비해 더 불안정하다는 것이 이러한 posterior VD increase에 대한 대처 여부로 설명이 된다.

선수술의 경우 술전교정을 하지 않았으므로 이러한 구치 교합거상이 매우 심하게 나타나는 경우가 있을 수 있다. 2mm 이상, 경우에 따라서는 3mm 까지도 나타난다. 우리는 환자의 과두의 회전 중심에서 하악구치부 위치 그리고 수술후 하악전치 위치까지의 거리 등을 이용 하여 하악구치의 AP 위치변 화, 전치부의 수직 위치 변화 등을 정확하게 산출할 수 있다.

그리고 chin의 전상방 회전 후 위치변화도 계산 또는 측정할 수 있는데 이의 변화를 외과의 사에게 반드시 일러 주어야 한다. genioplasty 여부나 그 양의 결정 또는 양악 수술의 경우 상악골 후방부의 impaction 정도 결정에 반드시 필요하다. posterior VD increase 양이 적을 경우에는 무시해도 되나, 그 양이 많을 경우에는 반드시 일러 주어야 한다 (그림 5).

▲ 그림 5. 하악골의 autorotaion effect 산출 및 이를 고려한 수술교합 형성. Posterior VD increase를 파악하고 그 양에 따른 mandibular autorotation effect 를 계산으로 산출할 수 있다. 이 수치를 이용하여 하악골을 후방으로 더 셋백시키는 한편, 수술교합의 전치부 overbite 결정 시에도 클로져 되는 것을 참고하여 결정할 수 있다. 이러한 수술 교합을 혹자는 planned occlusion 이라 부르기도 한다. 수술교합을 이렇게 형성해야 수술후 교정 중 3급 고무줄 장착 같은 번거로움을 피할 수 있다. 그냥 얼라이너를 끼기만 하면 치료가 되게끔 배려해 주는 것이 필요하다.
▲ 그림 5. 하악골의 autorotaion effect 산출 및 이를 고려한 수술교합 형성. Posterior VD increase를 파악하고 그 양에 따른 mandibular autorotation effect 를 계산으로 산출할 수 있다. 이 수치를 이용하여 하악골을 후방으로 더 셋백시키는 한편, 수술교합의 전치부 overbite 결정 시에도 클로져 되는 것을 참고하여 결정할 수 있다. 이러한 수술 교합을 혹자는 planned occlusion 이라 부르기도 한다. 수술교합을 이렇게 형성해야 수술후 교정 중 3급 고무줄 장착 같은 번거로움을 피할 수 있다. 그냥 얼라이너를 끼기만 하면 치료가 되게끔 배려해 주는 것이 필요하다.

물론 이를 고려하지 않고 수술교합을 형성하였을 경우, 수술 후 교정 치료 시 3급 고무줄 등을 장착해서 이를 고칠 수 있을 것이다. 그러나 chin이 전상 방으로 회전되면서, 어떤 환자는 “수술 직후에는 많이 좋았는데, 교정하면서 턱이 도로 나왔어요” 하면서, 마치 교정치료가 잘못되고 있는 것으로 오해하면서 컴플레인 할 수 있다. 환자의 구강 내 교합은 고무줄로 맞출 수 있지만, 하악골의 위치 즉 외모가 더 악화되는 것을 막을 수는 없을 것이다.

애써 교정 시뮬레이션을 잘 했다 하더라도 posterior VD increase 에 대한 이해가 없을 경우, 다시 말해 성형외과식 선수술을 시행한 경우에는 이러한 문제를 피할 수 없을 것이다. 아울러 정상교합으로 교정은 하였으나 억지로 치아를 움직인 것이므로 치료 후 안정성 또한 보장이 안 된다.

그래도 브라켓 교정을 하는 경우에는 이러한 elastics을 편하게 지시하고 비교적 자유롭게 낄 수 있다. 그러나 얼라이너 교정의 경우 고무줄 지시 및 장착이 상대적으로 매우 불편하다. button cut을 하든 precision cut을 하든 안 보이는 교정장치로 편안하게 하고자 한 얼라이너 교정이 서로에게 불편을 줄 수 있다. 더욱 곤란한 것은 수술후 얼라이너 교정은 매우 빠르게 진행된다.

그런데 3급 고무줄을 껴야 하는 경우에는 얼라인 속도를 고무줄이 따라가지 못하는 것을 볼 수 있다. 하여 얼라이너를 사용하고자 한다면 반드시 제대로 된 수술교합을 형성하여, 얼라이너 교정 중 고무줄 같은 것을 끼지 않도록 해 주어야 할 것이다.

결론적으로, 선수술 얼라이너 제작을 위해서는 수술교합을 같이 보내는 것이 필요하다. 아울러 Posterior VD increase 및 이에 따른 autorotation을 산출하고 이를 반영하여 수술교합을 형성할 경우에는 어떠한 고무줄 장착 필요 없이 그냥 얼라이너만 끼면 된다는 것을 알 수 있다. 턱 위치는 수술로 개선되므로 얼라이너로 얼라인만 시켜주면 상하교합은 자연스럽게 저절로 치료되는 것을 기대할 수 있다.

수술후 RAP에 의해 치아이동이 자연스럽게 이루어지고 그 속도 또한 빠르다. 고무줄 장착 같은 것 없이 얼라이너를 그냥 끼기만 하므로 환자의 편안함이란 이루 말할 수 없다 (그림 6).

▲ 그림 6. SF얼라이너 치료. 초진 상태와 수술후 얼라이너 교정을 위해 얼라이너를 끼기 직전, 그리고 16번째의 얼라이너를 끼고 있는 상태의 사진으로, 수술 직후 약간의 Class II 이던 것이 하악골의 전상방회전과 함께 Class I 으로 된 것을 볼 수 있다. 16개의 얼라이너를 3일마다 교환했으므로 48일간의 변화이다. 두 달도 안 되어, 브라켓 하나 부착하지 않고 얼라이너를 그냥 끼기만 하여, 이렇게 좋은 교합을 얻을 수 있다니, 꿈의 교정, 양악에서도 가능함을 볼 수 있다.
▲ 그림 6. SF얼라이너 치료. 초진 상태와 수술후 얼라이너 교정을 위해 얼라이너를 끼기 직전, 그리고 16번째의 얼라이너를 끼고 있는 상태의 사진으로, 수술 직후 약간의 Class II 이던 것이 하악골의 전상방회전과 함께 Class I 으로 된 것을 볼 수 있다. 16개의 얼라이너를 3일마다 교환했으므로 48일간의 변화이다. 두 달도 안 되어, 브라켓 하나 부착하지 않고 얼라이너를 그냥 끼기만 하여, 이렇게 좋은 교합을 얻을 수 있다니, 꿈의 교정, 양악에서도 가능함을 볼 수 있다.

안보이고 안 아프고 빠른 교정을 기대하면서 장착하는 얼라이너, 진정으로 그러한 “꿈의 교정”이 되기 위해서는 수술시 나타나는 posterior VD increase, 그리고 이로 인한 교정 중 하악골의 autorotation을 이해하고 이를 반영한 수술교합을 형성하는 것이 반드시 필요하다.

 

다음 호에 계속 ▶

 

황현식 교수
-연세대학교 치과대학 졸업
-연세대학교 치과병원 교정과 수련
-미국 펜실베니아 치대 (치주교정 연수)
-미국 테네시 치대 (성인교정 연수)
-미국 UOP 치대 (투명교정 연수)
-전남대학교 치과대학 학장
-대한치과교정학회지 편집장
-(가칭)대한선수술교정학회 초대 회장
-한국성인치과교정연구회 운영위원
-미국 샌프란시스코 UOP치대 겸임교수

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