매월 말일 보험청구 전 꼼꼼하게 검수를 하고 심평원에 명세서를 전송하게 된다. 그럼에도 불구하고, 내역설명 미기재로 심사조정 되는 경우가 있다. 예를 들면, 사랑니 발치를 위해 파노라마를 촬영을 했는데, 판독상 하치조신경관과 치근이 중첩되어 Cone-beam CT 촬영이 필요하여 촬영했다면, 명세서상 진료내역과 함께 내역설명이 기재되어야 한다. 하지만, 내역설명이 누락되면 심사조정이 되게 된다.따라서, 보험 청구 시 필요한 내역설명만 잘 기재해도 충분히 심사조정을 막을 수 있다. 심평원에 전송되는 명세서는 5가지 항목이 들어 있다.
지난 호에서는 치과에서 쓰이는 상병명의 구성과 기본진료 시 적용할 수 있는 상병명에 대해 알아보았다. 상병명 코드를 모두 외울 순 없지만 진료별로 자주 쓰이는 상병코드만 숙지하고 적절하게 사용한다면 보험청구 시 상병명에 대해 고민하는 시간을 단축할 수 있다. 이번 호에서는 진료별 자주 쓰는 상병명에 대해 알아보자.K03. 치아 경조직 관련 상병을 먼저 보자. 지각과민 처치의 경우도 ‘마모’와 관련된 상병으로 K03.1- 상병명을 적용한다. 난발치의 경우 주로 근관치료로 인해 치근이 치조골에 유착이 되는 경우가 많아 K03. 코드 중
실제로 보험청구 담당업무를 하는 필자는 치과건강보험 청구 시 사용하는 상병명의 세부 분류까지는 다 기억하고 있진 않지만, 진료행위별로 자주 쓰는 상병명의 대략적 코드는 기억하고 있다. 처음 청구를 할 때는 검색창에 한글로 검색을 해서 적용을 했으나, 현재는 상병코드로 검색을 하니 보험청구 업무를 훨씬 더 효율적으로 할 수 있게 됐다. 상병명이란 ‘환자가 치과 치료를 받으러 왔을 때 그에 해당하는 질환의 명칭’을 의미한다. 치과건강보험 청구 시 해당 진료행위의 산정기준에 맞게 청구하고, 산정기준 이외에도 진료행위에 적합한 상병명을 적
진찰료는 의사의 문진, 시진, 촉진 등의 행위를 보상하는 비용으로 요양기관 종별 및 초ㆍ재진 여부에 따라 구분한다. 외래에서 환자를 진찰한 경우에 처방전의 발행과는 관계없이 진찰료는 산정 가능하다.진찰료는 기본진찰료와 외래관리료(진찰료에서 기본진찰료를 제외한 점수)의 소정점수를 합하여 산정한다. 그럼 초진진찰료와, 재진진찰료의 산정기준을 알아보도록 하자.초진진찰료는 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료 받은 경험이 없는 경우에 산정한다. 또한, 해당 상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 진료를 받기 위
연령이 다른 가족 환자가 검진을 받았는데, 두 환자의 비용이 각각 달라 컴플레인을 받은 적이 있었다. 이처럼 본인환자부담금에 대해 정확히 이해하는 것이 필요하다.총 진료비(요양급여비용총액)는 환자 본인부담금과 보험청구액(공단부담금)으로 나눠진다. 환자 본인부담금은 건강보험 가입자 또는 의료급여 대상자인지에 따라 달라진다.건강보험 가입자의 본인부담금은 요양기관의 종별, 연령에 따라 부담률이 다르다 (표1)본인부담금은 국민건강보험법 제44조(법률 제19420호, 2023.5.19., 일부개정)[시행 2023.11.20.]과 국민건강보험
우리나라 건강보험제도는 사회보장제도의 일종으로, 전체 국민의 가입, 보험료 납부 강제 등은 국가 책임으로 운영되고 있다. 건강보험제도의 목적은 국민의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 보험 급여를 실시하는 것이다. 의료 행위와 치료재료, 약제를 각각 구분하여 요양급여 범위를 규정하고 있다.행위와 치료재료는 ‘Negative list system(치료재료 등재방식)’을 채택하고 있다. ‘Negative list’ 제도는 비급여 대상으로 규정되지 않은 일체의 모든 것을 요양급여 대상으로
우리나라 건강보험 제도는 ‘Negative list 제도’를 채택하고 있다. 이는 비급여의 기준과 항목들을 열거하여 이를 비급여로 하고 이 외의 것은 모두 급여대상으로 하는 제도이다.2024년 1월 1일 ‘초-114 치아 외과적 정출술’이 비급여로 등재된 소식을 접했다. ‘초-114 치아 외과적 정출술’는 2022년 8월 신의료기술로 등재되었다가 올해 비급여로 신설된 항목으로 관심을 가질 필요가 있다.‘치아 외과적 정출술’은 치아를 인위적으로 탈구시켜 보철 수복이 가능한 위치로 정출시킨 뒤 고정하는 술식이다. 판막을 거상한 후 치아
매년 1월 2일 출근하면 수가가 달라져 있다. 사실, 처음 실장이 되었을 때는 ‘매년 물가가 올라가니, 나라에서 알아서 수가를 올려주는구나’라고 생각을 했다.그런데, 기억을 더듬어 보면 학교 다닐 때, 건강 보험학 수업 시간에 우리나라의 진료비 지불 방식에 대해 배우면서 ‘진료 행위별 건강보험 수가’가 상대가치점수와 환산지수에 의해 결정된다는 것을 배웠다. 2001년 상대가치 점수 제도가 도입되었고, 5년 주기로 상대가치 점수를 개정을 추진했으며, 이후 1차 개편(2008~2012 단계적 적용), 2차 개편(2017.7~2020 단
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