꿈의 교정, 양악에서도 가능한가 (6)
꿈의 교정, 양악에서도 가능한가 (6)
  • 황현식 교수
  • 승인 2019.01.11 12:36
  • 조회수 326
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6. 수술후 하악골의 위치 어떻게 유지할 수 있나

턱수술 후 가장 중요한 것은 뭐니뭐니해도 하악골의 위치를 잘 유지하는 것이다. 애써 얻은 턱위치가 일정 이상 바뀐다면 수술 후 외모개선에서도 문제가 있을 수 있고 이후 교정치료에도 장애를 초래할 수 있다. 특히 수술 후 교정치료는 작은 턱위치 변화에도 상당한 문제가 초래될 수 있다.
특히 술전 교정 없이 수술하는 선수술 시에는 교합간섭이 있게 되고 이로 인해 하악골의 전위가 나타날 수 있다. 따라서 선수술 후에는 스플린트를 버리지 않고 일정기간 끼게 끔 하여 불안정한 교합에 의해 하악골이 전위되지 않도록 해 주는 것이 필요하다.

그렇다면 수술교합이 안정적인 경우에는 하악골 위치가 수술한 위치 그대로 유지될 수 있는가. 다시 말해 수술전 교합조정 등을 통해 소위 tripod로 즉 양측성으로 세 점 이상 교합되게끔 했다 한다면 선수술 후 하악골 위치가 수술교합 그대로 유지될 수 있을까. 그 답은 Yes and No이다.
일반적으로는 지난 호의 flow chart 그림에서와 같이 2주째 guide splint로 조정, 4주째 하악치료 시작하면서 flat splint로 조정하여 불안정한 교합에 의한 하악의 unwanted shifting을 막을 수 있을 것이다.
그러나 하악전돌의 양이 심하거나 비대칭이 심한 경우에는 교합이 안정적이라 할지라도 수술 자체의 relapse가 있게 되고 이로 인한 하악 위치 변화 즉 수술교합의 변화가 나타날 수 있다. 즉 하악전돌이 심한 경우 하악이 전방으로, 비대칭이 중등도 이상으로 심했던 경우 원래의 방향으로 하악골의 변위가 나타날 수 있을 것이다 (그림 1).

▲ 그림 1. 턱수술후 하악골의 위치변화가 우려되는 경우. 선수술이든 아니든 관계없이 하악전돌의 정도가 심한 경우(A) 또는 비대칭이 심한 경우(B)에는, 수술 자체의 relapse에 의해 하악골의 위치변화가 나타날 수 있다.
▲ 그림 1. 턱수술후 하악골의 위치변화가 우려되는 경우. 선수술이든 아니든 관계없이 하악전돌의 정도가 심한 경우(A) 또는 비대칭이 심한 경우(B)에는, 수술 자체의 relapse에 의해 하악골의 위치변화가 나타날 수 있다.

이러한 경우에도 하악골의 위치를 유지하기 위해서는 스플린트의 indentation을 제거하는 과정 즉 flat하게 스플린트를 조정하는 과정을 늦추는 것이 필요할 것이다. 하악에 브라켓을 부착함으로 하악 치아는 움직일 수 있게끔 허용해 주는 것이 필요함으로 full flattening이 아닌 소위 partial flattening이라는 특별한 술식에 대한 이해가 필요하다 (그림 2).

▲ 그림 2. 수술후 하악골위치 유지를 위한 partial flattening 술식. 부정교합이 심하여 수술후 relapse에 의해 하악골 위치 변위가 우려되는 경우에는, full flattening을 바로 하지 않고 partial flattening을 시행하여 스플린트의 indentation을 계속 남겨두는 것이 필요하다. 스플린트의 indentation 에 의해 하악골 위치 유지를 계속 기대할 수 있다.
▲ 그림 2. 수술후 하악골위치 유지를 위한 partial flattening 술식. 부정교합이 심하여 수술후 relapse에 의해 하악골 위치 변위가 우려되는 경우에는, full flattening을 바로 하지 않고 partial flattening을 시행하여 스플린트의 indentation을 계속 남겨두는 것이 필요하다. 스플린트의 indentation 에 의해 하악골 위치 유지를 계속 기대할 수 있다.

Partial flattening이란 이름 그대로 flattening을 일부만 한다는 것이다. full flattening은 스플린트 하악쪽 indentation에 레진을 첨가하여 스플린트 하악쪽을 flat 하게 하는 반면, partial flattening을 위해서는 레진 첨가 없이 하악치아의 교정적 이동을 허용하기 위해 덴쳐바를 이용하여 indendation 부위 오목한 부위의 측방면을 갈아낸다. 이로 인해 개개 치아의 이동은 허용되지만, 이러한 indentation이 여러 군데 있으므로 하악 전체의 위치는 수술교합 그대로 유지될 수 있다 (그림 3).

▲ 그림 3. Partial flattening 술식. 덴쳐버를 사용하여 스플린트의 하악쪽 indentation의 오목한 부위 측방을 약간 갈아냄으로써 하악 개개치아의 이동을 허용시켜 준다. 이러한 indentation이 여러 군데 있음으로 하악 전체의 위치는 그대로 유지될 수 있다.
▲ 그림 3. Partial flattening 술식. 덴쳐버를 사용하여 스플린트의 하악쪽 indentation의 오목한 부위 측방을 약간 갈아냄으로써 하악 개개치아의 이동을 허용시켜 준다. 이러한 indentation이 여러 군데 있음으로 하악 전체의 위치는 그대로 유지될 수 있다.

그림 4는 턱수술 받은 지 4주째 된 환자로 하악에 브라켓을 부착하고 교정치료를 시작하였다. 불안정한 교합은 스플린트에 의해 매니지가 될 수 있는 반면, 비대칭이 다소 심했던 환자이어 수술 자체의 relapse로 인해 하악 위치 변위가 우려되었다. 하여 full flattening을 시행하지 않고 partial flattening을 시행하여 하악 개개 치아의 교정적 이동은 허용하는 한편, 하악골 전체의 위치는 유지되게끔 해 주었다 (그림 4).

▲ 그림 4. Partial flattening 전후 스플린트 장착 상태. A. 수술 4주째 모습으로 스플린트의 indenation에 의해 하악골 위치가 잘 유지되고 있다. B. 하악에 indirect bonding을 이용하여 브라켓을 부착하고, 이의 치아이동 시 방해가 되지 않도록 상악에 끼고 있는 스플린트에 flattening을 시행하였다. 이 때 하악골 위치 유지를 확실히 하기 위해 full flattening을 하지 않고 partial flattening을 시행하였다. C. partial flattening을 시행하고 장착한 모습으로 partial flattening 전과 달리 보이지 않음을 알 수 있다. 스플린트 indentation 의 오목한 부위 측방면만 갈아내어 교합고경의 변화는 없다.
▲ 그림 4. Partial flattening 전후 스플린트 장착 상태. A. 수술 4주째 모습으로 스플린트의 indenation에 의해 하악골 위치가 잘 유지되고 있다. B. 하악에 indirect bonding을 이용하여 브라켓을 부착하고, 이의 치아이동 시 방해가 되지 않도록 상악에 끼고 있는 스플린트에 flattening을 시행하였다. 이 때 하악골 위치 유지를 확실히 하기 위해 full flattening을 하지 않고 partial flattening을 시행하였다. C. partial flattening을 시행하고 장착한 모습으로 partial flattening 전과 달리 보이지 않음을 알 수 있다. 스플린트 indentation 의 오목한 부위 측방면만 갈아내어 교합고경의 변화는 없다.

이 환자의 2주후 full flattening 시행 전후 모습으로 스플린트 하악 쪽 indentation에 레진을 얹어 flat하게 해 주었다. 이제는 하악의 relapse가 나타나지 않을 것으로 판단될 경우 이를 시행하고, 하악전돌의 양이 심하거나 비대칭이 너무 심해서 하악골의 위치 relapse가 계속 우려된다면 이 과정은 다음 2주 뒤로 또 미룰 수 있다 (그림 5).

▲ 그림 5. Full flattening 전후 모습. Partial flattening을 시행한 스플린트를 장착하고 2주 뒤 full flattening을 시행한 전후 모습으로 indentation 부위에 레진을 채워서 flat 하게 만들어 주었다. 심한 부정교합 등으로 인한 하악 relapse 우려가 없을 것이라고 판단될 경우 이 술식으로 진전시키는 것이 좋다. 일단 flat splint 로 조정해 주면 하악 치아 이동은 매우 빠르게 진행되는 것을 기대할 수 있다.
▲ 그림 5. Full flattening 전후 모습. Partial flattening을 시행한 스플린트를 장착하고 2주 뒤 full flattening을 시행한 전후 모습으로 indentation 부위에 레진을 채워서 flat 하게 만들어 주었다. 심한 부정교합 등으로 인한 하악 relapse 우려가 없을 것이라고 판단될 경우 이 술식으로 진전시키는 것이 좋다. 일단 flat splint 로 조정해 주면 하악 치아 이동은 매우 빠르게 진행되는 것을 기대할 수 있다.

한편, 수술후 하악골 변위는 상하악 부조화가 심한 경우에도 나타날 수 있지만 수술시 과두 전위에 의해서도 나타날 수 있다. 턱수술시 어떤 턱수술도 하악골을 근심과 원심 골편으로 분리를 하고 치아 및 치아가 포함된 원심골편을 수술교합으로 재위치시킨다. 그리고 재위치된 원심골편과 원래 있는 근심골편 간의 고정(fixation)을 시행한다.
이때 이러한 과정에서 근심골편, 과두가 포함된 근심골편의 위치는 바뀌지 않는 것이 필요하다. 만약 과두 위치가 바뀐 상태에서 고정이 된다 한다면 수술후 변위된 과두가 원래 위치로 돌아가려는 경향으로 인해 근심골편, 나아가 원심골편의 위치도 바뀌게 된다. 즉 수술시 과두 위치 변화가 수술 후 하악골 위치 변화의 원인으로 작용한다 (그림 6).

▲ 그림 6. 수술후 하악변위의 원인이 되는 수술시 과두 전위. 처음 부정교합이 심하지 않다 하더라도 수술시 과두 전위가 나타나면 이는 수술후 하악골 위치 변위의 원인으로 작용할 수 있다. 수술 전 (A)에 비해 수술후 (B) 과두가 후하방으로 전위된 것을 볼 수 있다. 이 러한 과두 전위가 비대칭으로 나타난 경우 더욱 문제가 되는데 본 환자의 경우 좌측의 전위가 심하게 나타났다. 즉 수술후 과두가 전상방으로 돌아가는 경향에 의해 전치부 개방교합 등이 나타나는데 좌측에서 더욱 심하게 나타날 것으로 우려되는 경우이다.
▲ 그림 6. 수술후 하악변위의 원인이 되는 수술시 과두 전위. 처음 부정교합이 심하지 않다 하더라도 수술시 과두 전위가 나타나면 이는 수술후 하악골 위치 변위의 원인으로 작용할 수 있다. 수술 전 (A)에 비해 수술후 (B) 과두가 후하방으로 전위된 것을 볼 수 있다. 이 러한 과두 전위가 비대칭으로 나타난 경우 더욱 문제가 되는데 본 환자의 경우 좌측의 전위가 심하게 나타났다. 즉 수술후 과두가 전상방으로 돌아가는 경향에 의해 전치부 개방교합 등이 나타나는데 좌측에서 더욱 심하게 나타날 것으로 우려되는 경우이다.

사실 수술 시 과두위치가 원래 위치대로 완벽하게 그대로 유지되는 것은 실제적으로 불가능하다. 이러한 과두 전위가 심할 때 문제가 된다는 것이다. 수술 직후 콘빔을 촬영하여 수술전과 비교해 보면 과두 위치가 그대로 되어 있는 경우는 한 케이스도 없다. 어느 정도 범위 안에서의 과두 전위는 불가피하다 할 수 있다.
다만 이러한 과두전위가 있을 경우 수술 후 과두가 원래 위치로 돌아가려는 경향에 의해 하악골의 위치가 즉 수술교합이 바뀌지 않도록 조치하는 것이 필요하다.

수술 시 과두전위가 나타났다 하더라도 하악골의 위치 즉 수술교합을 유지하기 위해서 가장 중요한 것은 고정 방법이다. 원심골편과 근심골편간의 고정, 아주 옛날에는 wire로 하였고 언제인가부터 rigid fixation을 시행하고 있다.
그러나 bicortical screw를 이용한 rigid fixation을 할 경우에는 과두가 제위치로 돌아가려는 경향에 의해 근심골편이 이동하면서 원심골편도 같이 따라 변위됨으로 수술교합 유지 측면에서는 바람직하지 않다 할 수 있다.
이론적으로 수술을 아주 잘하면 되지만 현실적으로는 그렇지 않고 또한 비대칭이 심한 경우에는 과두 변위가 불가피하게 어느 정도 나타날 수밖에 없는 경우도 많이 있다. 하여 rigid fixation보다 monocortical screw를 사용하는 소위 “semi-fixed” fixation이 더 바람직하다 할 수 있다.
과두가 제위치로 돌아갈 수 있도록 허용하는 것은 TMJ 건강 측면에서도 바람직하다. 근심골편은 과두와 함께 제위치로 돌아가더라도 원심골편은 따라가지 않도록 하여 하악의 위치 나아가 수술교합을 그대로 유지할 수 있다 (그림 7).

▲ 그림 7. 수술에 의한 과두전위 발생에 대한 대처. 수술에 의한 과두전위는 어느 정도 불가피하게 나타남으로 대처 방법에 대한 이해가 반드시 필요하다. A. 좌측 과두가 심하게 전하방으로 전위된 경우이다. B. 과두가 제위치로 돌아가려는 경향에 의해 근심골편 뿐 아니라 원심골편도 움직인다면 하악골의 위치, 나아가 수술교합의 변화가 초래된다. 따라서 과두는 제위치로 reposition 되게끔 허용하고 원심골편의 위치 나아가 수술교합은 유지되게끔 조치를 해 주어야 한다.
▲ 그림 7. 수술에 의한 과두전위 발생에 대한 대처. 수술에 의한 과두전위는 어느 정도 불가피하게 나타남으로 대처 방법에 대한 이해가 반드시 필요하다. A. 좌측 과두가 심하게 전하방으로 전위된 경우이다. B. 과두가 제위치로 돌아가려는 경향에 의해 근심골편 뿐 아니라 원심골편도 움직인다면 하악골의 위치, 나아가 수술교합의 변화가 초래된다. 따라서 과두는 제위치로 reposition 되게끔 허용하고 원심골편의 위치 나아가 수술교합은 유지되게끔 조치를 해 주어야 한다.

이렇게 과두가 제위치로 돌아가는 과정 중 원심골편의 위치를 잡아줄려 한다면 intermaxillary fixation, 즉 상하악 사이 악간고정도 제대로 되어야 한다. 우선 스플린트의 indentation이 너무 shallow하면 안 되고, 상하악간 고무줄도 너무 약한 것을 사용하면 안된다.
일반적인 경우에는 문제가 되지 않으나 수술에 의한 과두 전위가 심할 경우에는 악간고정을 제대로 해 주어야 한다. 즉 과두는 제위치로 돌아가게끔 허용하는 한편 원심골편의 위치, 수술 교합은 유지되게끔 해주어야 한다.

경우에 따라서는 악간고정을 연장하는 것이 도움이 된다. 보통 2주면 충분하지만 처음 부정교합이 심했던 경우 그리고 과두 전위가 의심되는 경우에는 악간고정을 한 주 더 연장한다. 그리고 전술한 바와 같이 full flattening을 바로 하지 않고 partial flattening을 해주고, 환자로 하여금 스플린트를 잘 끼라고 지시한다.
스플린트 장착, 고무줄도 끼지 않고 그냥 스플린트만 장착하는 것이므로 환자협조는 일반적으로 매우 좋다. 어쨌든 악간고정을 한 주 연장하고 partial flattening을 시행한다 한다면 수술시 나타나는 과두전위 또한 전혀 문제없이 자연스럽게 해결된다는 것을 알 수 있다 (그림 8).

▲ 그림 8. 과두변위가 의심되는 경우의 수술후 스플린트 매니지먼트. 수술시 과두전위가 일정이상 나타난 것으로 평가되거나 또는 의심되는 경우 악간고정을 한 주 더 연장시키는 것으로 간단히 이를 해결할 수 있다. 그리고 full flattening을 바로 하지 않고 partial flattening을 시행한다. 아울러 환자로 하여금 스플린트를 잘 장착하도록 지시한다. 수술후 스플린트 매니지먼트로 심한 부정교합의 선수술이 가능할 뿐 아니라 수술시 과두전위 또한 간단하게 해결된다는 것을 알 수 있다.
▲ 그림 8. 과두변위가 의심되는 경우의 수술후 스플린트 매니지먼트. 수술시 과두전위가 일정이상 나타난 것으로 평가되거나 또는 의심되는 경우 악간고정을 한 주 더 연장시키는 것으로 간단히 이를 해결할 수 있다. 그리고 full flattening을 바로 하지 않고 partial flattening을 시행한다. 아울러 환자로 하여금 스플린트를 잘 장착하도록 지시한다. 수술후 스플린트 매니지먼트로 심한 부정교합의 선수술이 가능할 뿐 아니라 수술시 과두전위 또한 간단하게 해결된다는 것을 알 수 있다.

 

황현식 교수
-연세대학교 치과대학 졸업
-연세대학교 치과병원 교정과 수련
-미국 펜실베니아 치대 (치주교정 연수)
-미국 테네시 치대 (성인교정 연수)
-미국 UOP 치대 (투명교정 연수)
-전남대학교 치과대학 학장
-대한치과교정학회지 편집장
-(가칭)대한선수술교정학회 초대 회장
-한국성인치과교정연구회 운영위원
-미국 샌프란시스코 UOP치대 겸임교수

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