꿈의 교정, 양악에서도 가능한가 (1)
꿈의 교정, 양악에서도 가능한가 (1)
  • 황현식 교수
  • 승인 2018.11.09 14:26
  • 조회수 587
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A Patient-oriented Approach in Orthognathic Surgery

1. 서론

2000년 새천년이 시작되면서 우리 사회 전반에는 많은 변화의 물결이 몰아쳤으며 의료환경에도 예외 없이 많은 변화가 있었다.

그 중 하나는 이전까지는 술자 위주로 의료(doctor-oriented approach)가 이루어진 반면, 많은 것들이 환자 위주(patient-oriented apporoach)로 바뀌었다는 것이다. 특히 아파서 오는 경우가 아닌 교정치료에서는 다른 어떤 분야보다도 이러한 경향이 두드러질 수밖에 없었다.

 

환자가 바라는 것은 무엇인가? 환자가 바라는 교정치료란 어떠한 것인가?

2011년 새해 첫날 대한치과의사협회 기관지인 치의신보는 신년특집으로 전문분야별 전망을 다루었다. 이 중 교정학 분야의 전망은 획기적인 “제3의 교정치료”가 등장할 것이라 예고하면서, 보이지 않고 치료기간 줄고 고통이 적은 그런 교정치료가 가능해질 것이라 전망하였다. 모든 것이 patient-oriented approach 임을 알 수 있다.

“안 보이고 안 아픈 그리고 빠른 치아교정” 이를 우리는 “꿈의 교정”이라고 부르고 있다. 물론 아직도, 전혀 안보이고 그리고 안 아프고 그러면서도 빠른 교정 치료는 존재하지 않는다.

하지만 우리 환자들은 여전히 그리고 앞으로도 이러한 교정치료를 원하고 있으며, 보다 많은 환자들이 교정치료의 혜택을 받게 하고자 한다면 이에 대한 우리의 노력을 경주하여야 할 것이다 (그림 1).

▲ (그림 1) 대한치과교정학회가 예고한 획기적 교정치료. 2011년 대한치과의사협회지 공식기관지인 치의신보의 신년특집 “전문분야별 전망”에서 교정학회는 가까운 미래에 “안보이고 안 아픈 그리고 빠른 치아교정”이 등장할 것이라 전망하였다.
▲ (그림 1) 대한치과교정학회가 예고한 획기적 교정치료. 2011년 대한치과의사협회지 공식기관지인 치의신보의 신년특집 “전문분야별 전망”에서 교정학회는 가까운 미래에 “안보이고 안 아픈 그리고 빠른 치아교정”이 등장할 것이라 전망하였다.

최근 동향을 살펴보면 모든 치과진료는 우리가 싫어하든 좋아하든 patient-oriented approach 로 발전한다는 것을 알 수 있다. 현재 우리 교정학계에서 가장 핫한 이슈는 무엇인가. 바로 클리어 얼라이너(clear aligner) 이다.

클리어 얼라이너의 원조격인 인비절라인, 그 열풍은 실로 대단하다. 우리 한국에서는 그러하지 않으나, 지금 미국, 유럽, 그리고 이웃한 일본에서도 이에 대한 젊은 의사들의 관심은 실로 놀라울 정도이다.

처음 인비절라인이 나왔을 때, 1999년 샌디에고 미팅에서 인비절라인이 처음 발표되었을 때, 거의 모든 교정의사들이 이야기하였다. 저런 뺐다 끼웠다 하는 장치로 어떻게 교정이 제대로 되나. 그렇게 여겨졌던 교정치료법이 이제는 교정치료의 메인스트림으로 자리매김 하였다. 무엇이 인비절라인을 이렇게 만들었을까.

여러 가지가 있겠지만 인비절라인은 기본적으로 처음부터 “patient-oriented”하게 만들어졌기 때문이라 믿는다. 실제로 이의 개발자는 Dr Boyd라고 알려져있지만 이 아이디어를 가지고 Align Technology라는 회사를 창업한 이는 바로 교정환자 Zia Chishti 이다.

실제로 교정치료를 받은 후 클리어 리테이너를 끼게 되면서 이러한 장치를 교정치료 끝난 다음이 아니라, 치료 처음부터 낄 수는 없었을까 이런 생각을 하면서 아이디어를 낸 것이 오늘날 유명한 투명교정장치 인비절라인으로 탄생하게 되었다. 환자가 바라는 것이 결국 우리 의료의 발전방향이라는 것을 여실히 보여주고 있다.

새천년 이전에는 그냥 치료를 잘 하면 되었지만, 이제는 “환자가 바라는대로” 치료를 잘 해야 하는 것이다. 교정치료의 목표는 우리가 양보할 수 없다. 환자가 잘 모르면 교육하면서 그리 치료해야 한다. 그러나 그 목표를 달성하기 위한 방법이나 수단은 환자가 바라는 대로 가능한 해야 할 것이 분명하다. 새천년이기 때문이다. 많은 것이 환자 위주로 바꾸어져 왔으며 앞으로도 그러할 것으로 전망된다.

 

그렇다면 인비절라인이 지금 우리가 이야기하는 “꿈의 교정”인가. 우선 안보이고 안 아프고 그리고 빠른 교정인가 아닌가를 논하기 전에 기본적으로 이야기해야 하는 것은 바로 치료결과일 것이다. 아무리 그러한 치료법이라 하더라도 치료결과가 좋지 않다면 논할 값어치조차 없는 것이다. 쉽게 이야기하여, 인비절라인으로 치료가 제대로 되는가 하는 것이다.

인비절라인 개발 초기에는 분명히 No이었지만 이제는 많은 경우 Yes로 바뀌었다. 우리가 지금 쓰고 있는 브라켓, Dr Angle 이 개발한 edgewise appliance도 처음에는 제대로 치료하지 못했었다. 그저 개개치아를 확장하는 정도밖에 안되었다. 발치케이스는 치료 못한다 라고 까지 하였었다.

그러나 자꾸 쓰면서 또 쓰면서 이제는 치아를 자유자재로 컨트롤할 수 있는 교정장치가 되지 않았는가. 인비절라인도 개발 초기에는 치아이동에 많은 한계가 있음을 스스로 인정하였었다.

발치 케이스의 경우 상악은 큰 문제가 없으나 하악에서는 후방 구치의 근심이동시 경사이동이 불가피하게 나타났었다. 거의 모든 케이스에서 root helper bracket을 부착하여야 하였다. 그러나 지금은 어떠한가. 발치 케이스에서도 놀라운 증례들이 속속 보고되고 있다. 가장 대표적인 경우가 Dr. Kenji Ojima이다.

2014년 JCO에 “Accelerated extraction treatment with Invisalign” 제목의 증례를 발표하여, 안 보이는 교정장치 인비절라인이 소구치 발치 증례에서 유용하게 그리고 매우 짧은 기간에 치료될 수 있음을 보고하여 전 세계 교정의들을 놀라게 하였다. 완벽한 꿈의 교정이라고는 할 수 없으나 이에 가까운 교정치료가 가능해진 것이다.

일반 교정치료에서 최고 이슈가 인비절라인이라 한다면, 수술교정 치료에서는 무엇이 핫한 이슈인가. 단연코 선수술(surgery-first approach)이다. 수술 먼저 하는 선수술, 빠른 외모 개선을 바라는 환자들의 바램을 생각한다면, 선수술 또한 patient-oriented approach이다.

이전에는 수술전교정-수술-수술후교정 3단계로 이루어졌던 수술교정치료가 수술-수술후교정 2단계로 바뀌는 선수술교정이야말로 누가 봐도 술자 위주가 아닌 환자 중심의 접근이다.

그러나 환자들이 원하는 이 선수술이 다만 한 가지 이유, 성형외과에서 상업적으로 이용하고 있다는 그 한 가지 이유만으로 일부 치과의사들에 의해 외면당하고 있다는 것이 오늘날의 현실이다. 그러나 모든 것은 환자 위주로 이루어진다는 도도한 흐름을 고려 시 선수술 또한 조만간 양악수술의 메인 스트림으로 자리매김 할 것이라 전망한다.

 

모든 치료에서 그러하듯이 양악수술에서도 치료결과에 대한 양보는 있을 수 없다. 이전의 선수술은 이름 그대로 “그냥 수술 먼저” 하는 것이었다. 교합에 대한 이해 없이, 악골의 부조화가 있을 때 나타나는 dental compensation에 대한 이해 없이 그냥 수술하는 것이었다. 흔히 우리가 부르는 “성형외과식 선수술”이다.

차후 시행할 교정치료에 대한 고려없이 턱의 위치를 결정하므로 부적절한 턱위치개선이나 수술후 정상적인 교정치료 불가 등의 문제가 나타날 수 있는 반면, 제대로 된 선수술은 단순한 선수술이 아니라 “교정시뮬레이션(orthodontic simulation)”을 시행하고 이를 고려하여 턱의 위치를 결정하고 이를 바탕으로 “수술교합(surgical occlusion)”을 형성하는 것이다.

한 마디로 그 결과는 수술전 교정치료한 것과 동일한 결과를 얻을 수 있다는 것이다. 다만 교정시뮬레이션과 수술교합 형성이 제대로 되어야 한다는 전제가 있어야 하는데 이는 케이스에 따라 그리고 술자의 경험에 따라 결정되는 한편, 전체적으로 본다면 엣지와이즈 교정치료 법등 대부분의 치료술식이 그러하듯이 조만간 보편타당한 치료술식으로 정립될 것이라 기대하고 있다.

최근 발달하고 있는 3차원 영상이나 디지털 테크놀로지의 발전에 의해 선수술은 놀라울 만큼 예지성 있는 그리고 안전하고 안정적인 술식으로 발전에 발전을 거듭하였다 (그림 2)

▲ (그림 3) 선수술교정 술식의 진보. 교합에 대한 이해 없이 그냥 수술하는 소위 “성형외과식 선수술”이 아직도 일부에서 같은 “선수술”이라는 이름하에 시행되고 있어, 진보된 그리고 제대로 된 선수술의 보급에 장애가 되고 있다. 선수술교정 술식은 최근 발전에 발전을 거듭하여 4세대 5세대 선수술까지 소개되었다.
▲ (그림 2) 선수술교정 술식의 진보. 교합에 대한 이해 없이 그냥 수술하는 소위 “성형외과식 선수술”이 아직도 일부에서 같은 “선수술”이라는 이름하에 시행되고 있어, 진보된 그리고 제대로 된 선수술의 보급에 장애가 되고 있다. 선수술교정 술식은 최근 발전에 발전을 거듭하여 4세대 5세대 선수술까지 소개되었다.

양악수술 환자에서 왜 꿈의 교정이 필요한가? 두말 할 나위 없이 우리 환자들이 원하고 있기 때문이다. 실제로 많은 환자들이 수술은 빨리 받고 싶고, 교정치료, 브라켓 부착하는 교정치료, 어떡하면 안하고 수술만으로 치료되었으면 좋겠다라고 생각하고 있다. 그리고 교정과를 먼저 가지 않고 외과의사가 있는 병원을 우선적으로 찾고 있다.

우리 환자들에게 제대로 된 수술교정 치료와 보다 많은 환자들에게 제대로 된 교정치료의 혜택을 제공하기 위해서는 양악수술 환자에서도 환자들이 원하는 그런 치료방법에 대한 적극적이고도 긍정적인 접근이 필요하다고 믿고 있다 (그림 3).

▲ (그림 3) 양악수술환자에서도 꿈의 교정 가능한가. 브라켓 하나 부착하지 않고 클리어 얼라이너로 그림과 같은 치료가 가능하다면 보다 많은 환자들이제대로 된 선수술의 혜택을 받을 수 있을 것이라 기대할 수 있다.

이미 얼라이너가 많이 보급된 미국 등 선진국에서는 양악수술 환자에서 얼라이너 적용이 의외로 많이 시도되고 있다는 것은 어제 오늘의 일이 아니다. 일반 교정에서 얼라이너를 많이 쓰고 있는 임상의들은 양악수술 환자에서도 얼라이너를 많이 쓸 수밖에 없을 것이다.

일반 브라켓을 부착하는 수술전교정에서 가장 힘든 치료가 무엇인가. Alignment, dental decompensation, inter-arch coordination 일반적인 술전교정치료 내용 중 가장 임상의를 곤란하게 만드는 것은 무엇인가.

수술전교정이 끝났다 생각하고 상하인상을 채득해 보면 그리고 수술위치로 가이드 해 보면 transverse한 상하 폭경 부조화가 의외로 많이 나타나고 이로 인해 수술을 다음 방학으로 연기해야 하나, 아니면 그냥 이 상태로 수술을 해야하나 하고 고민을 술전교정치료를 해본 임상의들은 누구나 했을 것이라 생각한다.

그러나 이러한 arch coordination은 인비절라인을 사용하면 정말로 어렵지 않게 해결할 수 있다. 더욱이 인비절라인은 치료 시작 시 얼라이너가 다 만들어지므로, 얼라이너 치료 종료 시점, 다시 말해 수술 시점까지 처음부터 결정된다는 크나큰 장점이 있다. 일반 브라켓으로 치료하는 경우에 비해 환자 뿐 아니라 술자에게도 큰 장점이 여러 가지 있다는 것을 알 수 있다.

 

양악수술 환자를 인비절라인으로 치료해 본 임상의들은 선수술에 대한 강의나 문헌을 접하고서는 누구 할 것 없이 선수술에 대한 큰 관심을 갖는 것을 볼 수 있다. 주지하다 시피 인비절라인은 교정시뮬레이션을 한다.

얼라이너를 만들기 위해서 하는 교정시뮬레이션, 이 시뮬레이션을 이용하여 손쉽게 턱의 위치를 결정하여 수술교합을 형성할 수 있다는 큰 장점이 있다. 그리고 수술을 먼저 하면, RAP(Regional Accelerated Phenomenon)을 이용하여 보다 확실한 치아 이동을 시행할 수 있다는 장점 또한 기대할 수 있다는 것이다.

같은 얼라이너를 끼더라도 수술전에 끼었을 때와 수술후에 끼었을 때는 실로 큰 차이가 있다. 치아 이동 속도는 이미 널리 알려진 장점이고, 얼라이너 fitness가 비교가 안될 정도로 좋다는 것을 조금만 더 생각해보면 누구나 알 수 있다.

인비절라인은 가철식 장치로 지금도 많은 교정의사들에 의해 detail 한 치아이동은 어렵다고 한다. 물론 refinement에 의해 결국은 다 해결이 되기는 하지만 정확한 치아이동에는 많은 비판을 받고 있는 것이 현실이다. 이러한 세세한 치아이동 여부는 턱수술이라는 엄청난 trauma 후 나타나는 RAP 현상에 의해 상당부분 보장받을 수 있다.

똑같은 치료결과가 아니라 보다 나은 치료결과를, 그것도 보다 빨리 얻을 수 있는데 어느 누가 선수술을 마다할 것인가. 더욱이 환자들이 원하는데!

사실 엣지와이즈 교정장치에 익숙한 임상의들은 선수술 후 교정치료도 엣지와이즈 장치로 하는 것이 더 편할 것이다. 필자도 그러하였었다.

그런데 미국에서, 인비절라인이 널리 보급된 미국에서, 강의를 하였더니, 우리가 갖고있는 선수술교정 프로토콜에 대한 엄청난 관심을 보이면서, 선수술 후 교정을 얼라이너로 하는 그런 치료에 대한 공동연구 제안이 빗발쳤다.

어느 대학에서는 논문을 같이 쓰자, 어느 대학에서는 인비절라인으로 교정하는 프로토콜을 만들자 등, 그리고 UCLA에서는 구강악안면외과 교정과 교수로 구성된 선수술 조인트 심포지엄을 제안하였는데 주 내용이 선수술 후 인비절라인을 쓰기 위한 수술전 수술교합 형성, 인비절라인을 쓰기 위한 선수술, 그리고 수술후 인비절라인치료 들어가기 위한 교합 관리, 마지막으로 인비절라인을 이용한 수술후 교정치료이었다(그림 4). 한 마디로 선수술과 클리어 얼라이너 교정치료, 이름하여 SF 얼라이너(Surgery-first Aligner)이었다.

▲ (그림 5) 얼라이너 치료를 주제로 한 선수술 심포지엄. UCLA에서 개최된 조인트 심포지엄의 주 내용은 수술은 “선수술”로, 교정치료는 “얼라이너”로 하는 소위 SF aligner이었다(좌).  구강악안면외과와 교정과에서 각 2명의 연자가 열띤 강연을 펼쳤다(우).
▲ (그림 4) 얼라이너 치료를 주제로 한 선수술 심포지엄. UCLA에서 개최된 조인트 심포지엄의 주 내용은 수술은 “선수술”로, 교정치료는 “얼라이너”로 하는 소위 SF aligner이었다(좌). 구강악안면외과와 교정과에서 각 2명의 연자가 열띤 강연을 펼쳤다(우).

이에 턱수술환자에서 환자들이 바라는 선수술을 제대로, 그리고 수술후 교정치료 또한 환자들이 바라는 그런 방법으로 하는 것이 얼마나 가능한지 그리고 이러한 교정치료를 달성하기 위해 무엇을 어떻게 공부해야 하는지 전형적인 임상증례와 함께 같이 살펴보고자 한다. 이 글을 통해 보다 많은 환자들이 제대로 된 선수술의 혜택을 더욱 더 받게 될 것이라 크게 기대해 본다.

 

다음 호에 계속 ▶

 

황현식 교수
-연세대학교 치과대학 졸업
-연세대학교 치과병원 교정과 수련
-미국 펜실베니아 치대 (치주교정 연수)
-미국 테네시 치대 (성인교정 연수)
-미국 UOP 치대 (투명교정 연수)
-전남대학교 치과대학 학장
-대한치과교정학회지 편집장
-(가칭)대한선수술교정학회 초대 회장
-한국성인치과교정연구회 운영위원
-미국 샌프란시스코 UOP치대 겸임교수

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