[치과건강보험] 급여 비급여 임의비급여의 차이

우리나라 건강보험제도는 사회보장제도의 일종으로, 전체 국민의 가입, 보험료 납부 강제 등은 국가 책임으로 운영되고 있다. 건강보험제도의 목적은 국민의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 보험 급여를 실시하는 것이다. 의료 행위와 치료재료, 약제를 각각 구분하여 요양급여 범위를 규정하고 있다.

행위와 치료재료는 ‘Negative list system(치료재료 등재방식)’을 채택하고 있다. ‘Negative list’ 제도는 비급여 대상으로 규정되지 않은 일체의 모든 것을 요양급여 대상으로 정하는 방식이다. 비급여 대상은 요양급여기준에 관한 규칙에 규정되어 있다. 그리고, 비급여 항목을 ‘급여, 비급여 목록표에 고시로 확인할 수 있다.

이에 반해 약제는 ‘Positive list system(선별 목록 제도)’ 을 채택하고 있다, 요양급여 대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 것을 요양급여의 범위에 속한다고 규정하고 있다.

(국민건강보험법 제41조제2항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조제1항)
 

그렇다면, 급여, 비급여, 임의비급여에 대해 알아보자.
 

법정비급여란 건강보험으로 정해진 항목을 제외하고 진료비 전액을 본인이 부담하는 항목으로 Negative list에 있는 진료항목이다.
임의비급여란 국민건강보험법에 규정되지 않은 진료행위를 병원 등 요양기관이 임의적으로 환자에게 행한 것을 의미한다. 이는 요양급여 기준에 따르지 않는 의료 행위이며, 건강보험 급여 기준을 초과한 부분에서 약제나 치료재료를 비급여로 정하는 것을 말한다.

급여항목이나, 비급여 항목 어디에도 해당되지 않아, 병원이 환자에게 진료 비용을 임의로 부담시키면 과징금, 부당이득 환수, 업무정지 등 행정 제재를 받게 된다. 

(관계 규정 : 국민건강보험법 제57조, 제98조 및 제99조 의료급여법 제23조, 제28조, 제29조에 의거)

치과건강보험 아는 만큼 보인다. 

글_송현주  강사
인파워 병원컨설팅 그룹 보험청구 전담강사
인파워 병원컨설팅 그룹 학술기획부 칼럼니스트
서울더스마일치과 총괄실장
삼육보건대 치위생과/ 졸업치과보험청구사 1급/ CS강사 1급