[덴탈뉴스치과건강보험] 자주 사용하는 치과 상병명 ①

실제로 보험청구 담당업무를 하는 필자는 치과건강보험 청구 시 사용하는 상병명의 세부 분류까지는 다 기억하고 있진 않지만, 진료행위별로 자주 쓰는 상병명의 대략적 코드는 기억하고 있다. 처음 청구를 할 때는 검색창에 한글로 검색을 해서 적용을 했으나, 현재는 상병코드로 검색을 하니 보험청구 업무를 훨씬 더 효율적으로 할 수 있게 됐다.

 상병명이란 ‘환자가 치과 치료를 받으러 왔을 때 그에 해당하는 질환의 명칭’을 의미한다. 치과건강보험 청구 시 해당 진료행위의 산정기준에 맞게 청구하고, 산정기준 이외에도 진료행위에 적합한 상병명을 적용하여야 한다. 상병명의 경우 「KCD 한국표준질병·사인분류체계」에 따라 진료의 원인에 맞는 상병명을 적용하는 것이 중요하며, 상병명은 질병 및 보건·의료통계정보의 근본적인 자료로 이용되고 있다. 

 치과에서 쓰이는 상병명의 경우 최대 5단위까지 분류되는데, 예를 들어 ‘K01.173 하악 제 3대구치의 매복’ 상병명의 경우는 아래와 같이 분류된다. (표 1)
 

위 표에서 ①번에 해당하는 ‘K’의 경우 흔히 “치과 코드”라고 부르는 대분류의 범위로 소화기계통의 질환에 해당한다. ‘K00~K93’까지 분류되며 구강, 침샘 및 턱의 질환이 여기에 해당한다. 「한국표준질병․사인분류」지침서에 따르면 A부터 Z까지의 코드는 머리끝부터 발끝 그리고 정신적인 질병까지 분류해 놓았다.

 다음 ②번의 ‘01’ 은 중분류의 해당하며 ‘매몰치 및 매복치 관련 질환’이 포함된다. ③,④,⑤의 경우 끝자리로 상병명을 세분화한다. ‘0에서 7까지는 상세 병태’에 대해 사용되며 ‘8의 경우 0-7에 해당하지 않는 기타 병태’, ‘9의 경우는 상세 불명의 병태’를 나타낸다. 치과에서 사용되는 상병명은 K라는 대분류를 K00부터 K14까지 15개로 분류하였고, 각각의 중분류는 치과 질환이 분류되어 구분된다. (표 2)
 

치과 진료별 자주 사용하는 상병명에 대해 알아보자. 첫 번째로 다뤄볼 내용은 기본진료 시 적용해야 하는 상병명이다. ‘기본진료’란 주로 검진만 진행하여 진찰료만 산정하는 경우이다. 환자의 주된 증상인 Chief complaint를 기준으로 적용하며, 이때의 상병명은 해당 질병에 맞는 상병명을 선택하여 적용한다. (표 3)
 

지금까지 치과 상병명의 구성과 기본진료 시 자주 적용되는 상병명을 알아보았다. 다음 호에는 치과에서 많이 하는 진료에 자주 쓰는 상병명에 대해 집중적으로 다뤄보겠다.

글_ 류솔지 (인파워 병원컨설팅 그룹 보험청구) 전담강사
현)도화더본치과 총괄실장
현)경복대학교 치위생과 겸임교수
현)DHD 덴탈 헬스데이터 활동강사
경복대학교 치위생과 졸업
가천의과학대학교 치위생학과 졸업
부산대학교 대학원 구강해부학교실 석사 졸업
치과보험청구사 2급