[의료조정중재사례] 교근신경차단 시술 중 혈관이 손상된 사례

# 진료과정과 의료 사고의 발생 경위
상담 요청 내용

신청인(여/40대)은 2017년 9월 턱관절, 두통, 목, 어깨 통증을 주소로 피신청인 의원에 내원하여 양측 턱관절 콘빔 CT 촬영 후 과두마모 중등도(양측)로 확인됐고, 턱관절 내장증으로 진단받아 양쪽교근신경차단 교근이완축소술을 받았다.

일주 일 뒤 우측 교근은 정상이나 좌측 교근 시술 부위에 혈종이 발생하여 시술부위에 고여 있는 혈액 8 cc를 흡인, 2일 뒤 좌측 교근에 고여 있는 혈액 4 cc를 흡인했다.

2017년 10월 좌측 하악 종창을 주소로 ○○병원 응급실에 내원하여 목 CT 촬영결과 좌측 저작근 공간 혈종, 좌측 협면 봉와직염, 우측 저작근 공간에 농양 또는 봉와직염이 확인됐다.

좌측 저 작근 공간 농양 의증으로 진단받고 절개 및 배농술을 받고 퇴원 후 구강악안면외과 외래에 내원하여 좌측 저작근 공간 농양의증으로 진단 받고 상처소독, 세척술을 받았다. 부종이 지속되고 배액관을 통한 다량의 출혈이 확인되어 혈관종 의증, 방사선 불투명물질 누출 의증, 외상성 혈관 손상 의증으로 진단 받고 배액관을 제거 받았다.

부종지속 및 입이 벌어지지 않아 PNS CT 촬영 결과 상악 동맥 출혈, 좌측 내경 상악 동맥의 가성동맥류로 진단 받고 입원해 내경 상악동맥에 접착제(glue)를 이용하여 색전술을 시행받고 같은 해 11월 퇴원 후 구강악안면외과 외래 내원하여 좌측 근위부 내경 상악 동맥 가성동맥류, 좌측 턱관절 근통으로 진단 받고 지속적으로 외래경과관찰 중이다.

# 분쟁의 요지
신청인: 턱관절 통증 치료 목적으로 교근신경차단술을 받았으나, 피신청인의 현 저한 부주의로 왼쪽턱 시술 시 혈관을 건드려 동맥류 손상 및 근통이 발생했고, 왼쪽 턱에 찬 혈액을 주사기로 2차례 제거했다. 그러나 결국 타병원에서 치료와 수술을 받게 됐고, 시술 전 전반적인 설명은 들었으나 출혈, 감염에 대한 설명은 듣지 못했다.

피신청인: 신청인의 호소증상및 내원 목적에 비추어 볼 때, 신경차단 교근이완축소 술 선택은 의사의 재량범위내로서 적절하고, 시술은 정상적으로 시행됐으며, 교근이 완축소술은 시술부위 교근동맥이 인근에 존재해 이로 인한 혈종 또는 동맥의 손상 이 발생할 가능성이 있다. 

신청인의 동맥의 위치나 진행의 비특이성으로 인해 시술당시 일부 손상이 발생할 수 있어 최선의 시술을 다한다 하더라도 발생 가능한 부작용내지 합병증에 해당된다. 시술 당시 발생 가능한 합병증에 대해 전반적으로 설명을 하고 이에 동의했으므로 설명의무위반의 점은 없다.

#시안의 쟁점
• 진단 및 치료계획의 적절성            • 시술 과정의 적절성
• 시술 후 처치의 적절성

# 감정결과의 요지
• 설명의 적절성

본 건에서 진단된 턱관절 내장증 치료를 위해 써머콘 장비를 이용한 교근신경차단 교근이완축소술을 시술했으나, 이후 좌측 시술 부위에 발생한 혈종에서 혈액을 빼내 고 경구약을 투약했지만, 안면 부종이 심해져 상급병원에서 절개 및 배농이 시술 되었고 1개월 이상 부종이 지속됐다. 

 CT 촬영 결과 상악 동맥 출혈이 발견됐는 바, 혈종이 발생한 초기에 부종과 혈종의 원인을 확인하기 위한 조치 또는 상급병원 전원을 고려할 필요가 있었던 것으로 보인다.

신경차단 교근축소술 시술동의서는 확인되나 부작용 관련한 내용으로 출혈및 혈종, 감염 등에 대한 설명 기록은 확인되지 않는다. 교근신경차단 교근이완축소술 과정에서 혈관이 손상되어 혈종및 안면 부종이 발생했던 것으로 추정되나, 혈관의 위치를 사전에 예측하기는 어려웠을 것으로 보인다.

# 손해배상책임의 유무
시술 과정상의 과실 유무

이 사건 시술 도중 신청인의 혈관이 손상되어 혈종 및 안면 부종이 발생한 사실은 앞서 본 바와 같으나, 다른 한편,

➊ 신청인은 턱관절, 두통, 목, 어깨 통증을 호소하여 피신청인은 구강검사, 통증검사, 양측 턱관절 콘빔 CT 영상검사를 시행했다. 신청인에 대해 이갈이를 포함한 턱관절 내장증으로 진단했으며, 턱관절 내장증은 교근신경차단 교근이완축소술의 적응증에 해당하는 점,

➋ 교근이완축소술 전에 시술 부위 혈관의 해부학적 위치 및 주행경로는 파노라마나 CT상으로 확인하기 어려운 점,

➌ 신청인은 ○○병원 진료기록상 혈관기형의증으로 진단받은 점을 종합해 보면, 신청인의 혈종 및 부종 등은 피신청인 당시 의료수준에 비추어 요구되는 진료상의 주의의무를 다하지 못해 발생했다기보다는 이 사건 시술 과정에서 발생한 불가항력의 합병증으로 봄이 타당하다.

따라서 신청인이 내세우는 사정이나 증거만으로는 이 사건 시술과정에서 피신청인에게 과실이 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.

시술 후 처치상의 과실 유무
피신청인은 2017년 9월 이 사건 시술을 시행한 후 좌측 교근 시술부위에 혈종이 발생한 것을 확인하고 18G 주사침으로 고여있는 혈액을 빼내었고 항생제 등을 처방 한 사실은 인정된다.

그러나 시술부위에 고여 있는 혈액 8 cc를 흡인하였고 2일 후 동일부위에서 혈액이 다시 고여 있는 것을 발견해 혈액 4 cc를 빼내었다면, 시술 부위에 발생한 혈종의 원인을 확인하기 위한 조치나 상급병원 전원을 고려할 필요가 있었다고 보인다.

그럼에도 불구하고 피신청인은 혈액흡인 및 항생제 등 처방만 을 했고, 결국 신청인의 좌측 안면 종창이 심해져 ○○병원 응급실에 내원해 절개 및 배농술을 받게 했다. 따라서  이 사건 시술 후 처치에 있어 피신청인은 위험한 결과 발생을 예견하고 이를 회피하는 데에 필요한 최선의 주의의무를 다했다고 보기 어렵다.

설명의무 위반 여부
신경차단 교근축소술 시술동의서에 시술 후 나타날 수 있는 증상으로 부기, 근육 뭉침, 연관통, 목통증, 어깨통증, 두통 등이 기재되어 있어 위와 같은 내용의 설명은 이루어진 것으로 추정되나, 신청인에게 발생한 혈종, 출혈 및 감염 등에 대한 설명기 록이 없다.

피신청인은 신청인에게 발생한 혈종 등은 그 발생가능성은 적으나 이 사건시술로 인해 발생할 수 있는 합병증임을 인정하고 있으므로 피신청인은 이 사건 시술에 대한 설명의무를 다했다고 보기 어렵다.

# 손해배상책임의 범위
적극적 손해: 금 3,937,000원
책임제한: 90%(혈관 주행은 파노라마나 CT상으로 확인하기 어려운 점, 신청인의 나 이, 이 사건 의료행위의 경위 및 결과, 피신청인의 과실의 정도, 손해의 공평·타당한 분담을 취지로 하는 손해배상책임제도의 특성을 아울러 감안)
 

위자료: 신청인의 나이, 이 사건 의료행위의 경위 및 결과, 피신청인의 과실의 정도 등 기록에 나타난 제반사정및 손해의 공평·타당한 분담을 취지로 하는 손해배상책임제도의 특성을 참작하여 정한다.
 

손해액의 합계: 금 6,000,000원(위 재산상 손해 3,544,000 원 + 적정 위자료).