교정과 임플란트의 협진치료(1)

임플란트 치료는 보철과에서 치료계획을 수립하고 외과나 치주과에서 수술을 진행하고 다시 보철과에서 치료를 마무리하게 되는 것이 일반적인 흐름이다. 하지만 대부분의 개원의는 이러한 상황이 쉬운 것은 아니다. 그럼에도 가능한 한 협진의 필요성은 있다. 덴탈빈의 연자이자 『임플란트 공리주의』의 저자이기도 한 전인성(서울 H치과) 원장은 Inter disciplinary treatment,즉 여러 상황에서의 교정치료와 접목된 임플란트 치료를 오랫동안 시행해 왔다. 그에 대한 소견을 4회에 걸쳐 본지를 통해 연재하게 된다. 이를 통해 교정과 임플란트 협진치료의 이해를 돕고자 한다.(편집자주)

모든 치과 치료가 그렇듯이 임플란트 치료 역시 여러 가지의 분야가 중첩될 수 밖엔 없는 특성을 가지고 있습니다.

여러 전문의들이 같이 협진을 할 수 있는 곳에서는 보철과에서 치료계획을 수립하고 그에 맞추어 외과나 치주과에서 수술을 진행하고 다시 보철과에서 치료를 마무리하게 되는 것이 일반적인 흐름일 것이고 혼자서 모든 진료를 해야 하는 개인병원의 경우는 한 명의 치과의사가 그 모든 것을 수행할 수 밖엔 없을 것입니다.
그러나 교정치료가 동반되는 경우는 솔직히 말하여 조금 더 전문적일 수밖엔 없다고 말하는 것이 저의 진솔한 고백입니다. 이는 아무리 부정하려고 해도 그 전문성이 조금 더 결이 다르기 때문입니다.

필자는 Interdisciplinary treatment, 즉 여러 상황에서의 교정치료와 접목된 임플란트 치료를 오랫동안 시행해 왔고, 그에 대한 작은 소견을 4회에 걸쳐 연재하려고 합니다.

결론은 매우 간단합니다. 임플란트의 치료는 고려할 사항이 거의 없습니다. 교정의가 전체 치료계획을 세우고 그에 맞게 공간 확보가 되면 수술과 보철을 진행하면 되는 것이기 때문입니다.

아마도 교정의가 재배치해 놓은 공간에 뼈와 살을 만들면서 임플란트 치료를 하는 것 외엔 큰 이변은 없습니다.

물론 수술이 불가능할 것으로 여겨지는 잔존 치조골량이 예견된다면 교정의와 중간에 다시 상의하는 것이 의미는 있겠지만 이번 연재에서는 여기에 교정치료만으로 치아의 결손 부위를 회복하는 2가지 상황을 제외하고 4가지의 상황에 맞추어 이야기를 해보려 합니다.

저의 오랜 동료인 교정학 박사 한광흥 원장님이 연재의 99프로를 담당할 수 밖엔 없는 이유이기도 하고 지면을 통해서나마 진심으로 감사드립니다.

1. 임플란트 식립을 위한 교정-1(전체교정)
임플란트 공간 확보를 위해 우리가 알아야 할 comprehensi ve orthodontics의 지식 ▶Normal occlusion과 incisor pos itioning

Multiple congenital missing으로 인해 임플란트 식립을 원하여 내원하는 환자는 크게 두 가지 문제점을 가지고 있습니다.

첫째로 인접치들이 결손 공간으로 tipping, translation의 형태로 mig ration 되어 들어오면서 전체적인 치열에 spacing이 산재되어 있고 rotation된 치아가 많아 이상적인 교합 형태를 보이지 않으며 둘째로 결 손치들이 많아 대부분 안모는 retrusive하다는 것입니다.

이 중 첫 번째 문제점은 구강 내에 국한된 것이지만 두 번째 문제점은 안모의 심미와 관련되어있으므로 multiple congenital missing의 임플란트 수복환자는 comprehensive orthodontic treatment의 진단 대상으로 간주하고 교정적 관점에서 approach하는 것이 더 바람직할 것으로 보입니다.

첫 번째 문제에 있어서 우리가 알아야 할 지식은 교합에 관한 것입니다. 양측 모두 대구치의 Angle’s Class 1 molar relationship을 이루어 주어야 하고 overjet & overbite가 대략 2~3mm 정도로 이상적인 상 하관계를 가지고 있어야 합니다.

하지만 이런 지침은 좋은 교합을 이루기 위해 우리가 이루어야 할 세부적인 지침들을 다루지 않고 있기 때문에 보통은 1972년 AJO에 발표된 Lawrence F. Andrews의 기념비적인 논문인 <The Six Keys to Normal Occlusion>을 따라 교합을 형성합니다.

이것은 Mutually Protected Occlusion이나 Centric Relation과 관련된 dynamic occlusion을 다루고 있지는 않지만 static occlusion으로서는 치료를 함에 있어 도달할 목표를 명확히 해 주는데 혁혁한 공을 세우고 있습니다.

Molar relationship에 있어 Andrews는 협측에서 볼 때 소구치와 견치들이 cusp-embrasure 관계를 가지고 있으며 상악 제1 대구치의 distal marginal ridge의 원심면이 하악 제2 대구치의 mesial marginal ridge의 근심면과 교합되어야 함을 설명하였습니다. 그 외 angulation, inclination, rotation, tight contact, curve of Spee가 key 2~6을 형성합니다.

다만 심한 Class 2 구치관계를 보이는 환자에서 상악 대구치의 후방이동이 어렵고 하악 비발치가 바람직한 경우 상악에서만 소구치를 발치하는 경우가 있는데 이에 대해서는 Andrews는 논하고 있지 않습니다.

1963년 Kessel은 non-growing patient의 Class 2 치료에 있어 상악 편악 소구치발치에 의한 Class 2 occlusal finish를 보고하였는데 이상적인 교합이라고 볼 수 없고 반대하는 임상가들도 많지만 생물학적 한계 내에서 무리하지 않고 치료기간을 과도하게 증가시키지 않는다는 면에서 효율적인 치료 option이라고 할 만합니다.

더욱이 multiple congenital missing과 같이 치아 갯수가 절대적으로 부족한 경우 상악에서 임플란트의 개수를 줄이기 위한 전략으로서 꽤 유용하다고 할 수 있습니다.

두 번째 문제에 있어 우리가 알아야 할 지식은 안모의 심미성에 미치는 전치의 위치에 관한 것입니다.

Tweed는 교정치료의 안정성에 있어 하악 전치의 inclination을 중시하였으므로 측모 두부방사선상에서 FH plane과 하악전치의 치축이 이루는 각도가 65~67’가 되도록 치료계획을 수립할 것을 제시하였습니다.

그러나 이는 심한 Class 2 혹은 Class 3 골격의 환자를 비수술로 치료할 경우 적용하 기가 어려운 면이 있으므로 상하악 전치의 incisal tip이 상하악골에 대해 전방 위치된 정도 혹은 상하순 돌출도를 기준으로 심미적 기준을 잡는 것이 보다 현실적일 수 있습니다.

일반적으로 Dental plane (A point와 Pogonion point를 연결한 line)에 대해 상악전치 가 3~8mm 전방에, 하악전치가 -1~3mm에 있는 것을 기준으로 삼으며 상순과 하순은 Rickett’s E line (코끝과 턱끝을 연결한 접선)에 대해 각각 -4~-1mm, -2~+1mm 정도를 기준으로 삼게 되며 임상가와 환자가 상담을 통해 적절한 기준을 설정하게 됩니다.

위 환자는 17세 여자 환자로 상악 양측 측절치,견치,제2 대구치,하악 좌측 제2 대구치 의 결손을 보이고 있고 상악 양측 유측절치가 잔존해 있습니다.

상악 양측 제2 소구치의 심한 회전이 보이며 좌우 구치부 interdigitation이 좋지 않고 전치부 과개교합을 보이고 있으며 하악 양측 견치 주위로 spacing이 보입니다. 환자와 보호자는 치열 내 spacing의 해결을 위해 교정치료를 원하셨으나 임플란트 식립은 비용 문제로 인해 최소한으로 해 주기를 원하였습니다.

두부 방사선 계측결과 이 환자는 상순과 하순이 E line에 대해 각각 3mm, 1.5mm 후 방에 위치하고 상악전치 치관첨과 하악전치 치관첨이 dental plane에 대해 각각 1.5mm 전방, 1.5mm 후방에 위치하여 후퇴된 안모를 가지고 있었으므로 결손치 부위를 모두 임플란트로 수복하는 것을 권했으나 교정치료 외에 보철비용이 증가되는 것에 대해 매우 부담을 가지셨으므로 상악 양측에서 각각 임플란트 하나씩만을 식립하는것으로 타협을 보았습니다.

이는 제2 대구치는 제외하더라도 상악이 하악에 비해 치아가 2개 부족한 것을 의미 하므로 Kessel이 제시한 Class 2 occlusal finish를 교합양식으로 적용하기로 하였습니다. 다만 입술이 지금보다 좀 더 후퇴될 수 있음에 대해 설명 후 진행하였습니다.

양측 상악 제1 소구치가 상악 견치를 대체하도록 교합관계를 형성하였고 적절한 측 절치 공간을 확보한 후 임플란트로 보철수복을 완료하였습니다.

양측 모두 Class 2 occlusal finish를 보이고 있으며 초기에 보였던 deep bite도 많이 개 선된 것을 볼 수 있습니다.

측모 두부방사선 계측결과 상하순은 초진시에 비해 각각 1mm, 1.5mm 후방이동하 였으며 상하악 전치는 둘 다 2mm 후퇴하였습니다.

하악 구치의 후방이동을 제한하기 위해 Class 3 elastic를 사용하지 않고 TAD를 이용 해 상악구치를 전방 이동했음에도 하악 spacing이 닫히면서 상하악 전치 모두 초진과 비교해 후방이동된 것이 아쉽습니다.

위 증례를 통해 multiple congenital missing 환자에서 임플란트 식립을 위한 compreh ensive orthodontic treatment를 할 경우 교합과 안모의 심미에 대한 지식이 바탕이 되어야만 적절한 술전교정이 될 수 있음을 알 수 있습니다.

상악전치부의 임플란트는 순측골의 두께를 2mm로 만들며 정확한 위치와 각도 그 리고 깊이를 조절하는 일이 가장 중요합니다.

교정 후에 얻어진 전후방적 공간의 양과 남아있는 협설골의 두께를 보고 가장 이상 적인 임플란트의 직경과 두께를 결정하여 치료하면 됩니다. 이 경우는 3.5 직경과 10미리의 임플란트가 순측골의 GBR과 더불어 식립되었습니다.
( 다음 호에 계속)

Reference
1. Andrews LF. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod 1972;62(3);296-309.
2. Kessel SP. The rationale of maxillary premolar extraction only in Class II therapy. Am J Orthod 1963;49:276-93.