난치성 골질환 치료에 관한 최신지견 (2)

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2. 골수성 치료의 최신지견

1) 골수염의 정의

골수염(Osteomyelitis, OM 골수염 약칭으로 사용)은 뼈의 염증 과정이다. 상악골 뼈대에서는 대개 수질 및 피질골 모두에서의 염증성 과정이 치조골과 치조골 하방의 기저골(basal bone)에서 일어난다.

골수염 OM의 일반적으로 사용되는 정의는 박테리아의 침입으로 인한 뼈 내의 염증 반응과정이며 피질골 및 해면골 모두에서 나타나며 하악골에서 가장 흔히 발생되며 특히, 관절, 하악각, 하악과두에서 발생한다.

OM은 매우 드물게 상악에서 발생하지만 최근 약물성 골괴사증 환자의 경우에는 상악에서도 호발하고 있는 것으로 파악되고 있다. 턱의 OM은 치료하기 어려운 질병으로 분류하고 있으며 노인성 골수염 및 젊은 환자군에서 아급성 형태의 골수염이 발생하고 있어서 치료가 매우 힘든 것으로 알려져 있다.

이러한 치료가 어려운 원인은 만성형태는 재발에 대한 현저한 증가 경향이 있다. 턱의 OM은 두 가지 주요 유형은 화농성과 비화농성 만성염증 형태로 구분할 수 있다. 화농성 형태는 고름 및 누관, 부골(sequestrum)이 나타나며 이에 비해 비화농성 만성염증 형태는 증상이 나타나지 않고 오랜 기간 미만성 동통과 신경학적인 변화만을 나타내기도 한다.

화농성 만성염증반응을 보이는 형태가 주요한 골수염의 증상으로 나타나며 감염원을 확인할 수 있고, 농의 배출, 농양과 누공, 부골화 현상이 시기별로 나타나게 된다.

이러한 형태의 골수염은 대개 치성 원인이나 감염원이 지속적인 외상성 감염 원인을 가지고 있다. 그래서 이러한 골수염을 Secondary chronic osteomyelitis(SCO)로 정의하고 있다(Baltensperger M, GrÄz K, Bruder E, Lebeda R, Makek M, Eyrich G. Is primary chronic osteomyelitis a uniform disease? Proposal of a classification based on a retrospective analysis of patients treated in the past 30 years. J Craniomaxillofac Surg. 2004; 32: 43-50.).

화농성 만성골수염은 구강내나 피부에서 누공형태로 나타나며 주변 골조직이 노출되어 나타나며 혈류형 염증원을 가지고 있어서 골수전반에 걸쳐서 퍼져 나가는 형태로 광범위한 감염을 일으키게 된다(Figure 2-1).

2) 골수염의 분류

화농성 골수염을 Secondary chronic osteomyelitis(SCO)로 비화농성 골수염을 Primary chronic osteomyelitis(PCO) 구분하기도 하며 임상적 증상에 있어서도 확연한 차이를 보이고 있다.

화농성 골수염의 경우, 구강내나 피부에 누공, 농양 증상, 부종, 극심한 동통 양상이 뚜렷이 나타나고 비화농성 골수염의 경우, 시기에 따라 골수염의 지속양태와 환자의 면역 상태에 따라 증상이 나타나지 않는 경우가 대부분이다. 그렇지만 세세한 병력청취와 환자의 임상 양상을 주의 깊게 관찰하고 방사선학적인 양태를 파악함으로써 비화농성 골수염의 양상을 인지할 수 있다.

화농성 골수염의 경우 4-6주 이내에 감염증상이 나타나고 감염 원인이 있을 경우를 급성 화농성 골수염 Acute OM(AO)로 진단하고 있으며 이차성 만성 화농성 골수염은 4-6주이상의 증상이 나타날 경우를 지칭하게 된다.

재발성 만성 화농성 골수염(Recurrent chronic suppurative OM)은 두 가지 형태로 나뉘게 된다. 만성골수염과 아급성 골수염으로 구분하고 있다.

OM의 다른 주된 유형은 간헐적으로 설명 할 수 없는 발병이 있고, 때로는 배양/검출 가능한 병원균이 없는 비화농성 만성 골수염 형태로 구분하고 있다.

이러한 유형의 골수염은 원인을 알 수 없는 피질 및 해면골의 만성염증성 질환으로 정의하고 있고 근육이나 근막의 장기적인 염증 증상이 유발될 수 있으며 특히 무치악부위에서의 지속적인 자극을 주는 의치에서도 발생이 가능한 것으로 알려지고 있다.

이 유형의 OM의 특징은 급성 상태의 환자 자신이 모르는 사이에 있게 되고 며칠에서 수 주일간에 걸쳐서 증상 발달하게 된다. 증상이 나타나지 않고 갑자기 악화되는 기간이 있을 수 있다.

Primary Chronic OM (PCO), Diffuse Sclerosing OM (DSO), Diffuse Sclerosing OM of the Mandible (DSOM), Juvenile Mandibular Chronic OM (JMCO), Chronic Recurrent Multifocal OM(CRMO), and chronic nonbacterial OM (CNO)등에 적용되는 질환 유형으로 분류하고 있다.

3) 골수염의 진단법

골수염의 진단은 4가지 category를 가지고 최종 진단하게 된다.

(1) Clinical presentation and history of the patient
(2) Imaging techniques: Panorama, Cone beam CT, Bone scan
(3) Culturing
(4) Histologic analysis

골수염의 가장 중요한 진단은 환자의 병력 조사와 함께 증상의 발현시기, 동통의 양상, 구체적인 발병원의 병력청취 등이 최종진단의 실마리를 부여하게 된다.

(1) Clinical presentation and history of the patient

화농성 골수염의 임상적 특징을 보면 국소적으로 심한 통증, 압통, 발열, 통증이 있거나 통증이 없으면서 붓기, 화농성 누출현상, 구강 내 누공, 피부 누공, 삼투, 심각한 치성 신경 마비, 병리학 골절이 화농성 OM의 일반적인 증상이다.

세균 감염이 독성이 덜한 경우 증상은 급성 또는 장기간의 치조골염과 비슷한 양상을 나타내기 때문에 진단을 내리고 치료를 선택하는데 어려움을 겪기도 한다(Figure 2-1).

악골에 발생하는 비화농성 OM, 예를 들면. PCO(Primary Chronic Osteomyelitis)는 재발성 통증, 붓기, 개구제한, 식욕 부진, 골막염, 때로는 국소 림프절 병증 및 열등한 치조골 감각을 특징으로 한다.

(2) Radiographic appearance

하악의 PCO(Primary Chronic Osteomyelitis)는 전형적으로 경화와 골용해의 혼합된 패턴으로 나타난다. 하악골막의 확대, 골막 골 반응 및 확인 불가능한 피질 - 골수 경계가 있을 수 있다.

후기 단계에서는 오직 경화성 변화만을 위한 변화가 있는 것으로 보인다.

골반응 신골질 생성 양태와 sequestra의 적층은 방사선학적으로 OM의 특징을 구분한다.

PCO는 종종 뾰족한 골 경화 및 골 용해를 보이며 종종 골막 형성의 "양파껍질 외관(Onion-skin appearanc)"을 나타낸다.

이러한 미만성 비화농성 골수염의 경우에는 장기적인 방사선 관찰을 통해서 변화양상을 확인할 수 있으나 급성 화농성 골수염이나 화농성 골수염의 형태는 임상 증상으로는 나타나지만 파노라마나 cone beam CT의 단면 사진을 통해서는 구분하기 어렵다.

(3) Imaging techniques

일반 방사선 사진(Conventional radiography) : 수십년 동안 표준 영상 기술로 자리 잡아 왔다. 그러나 이제는 초기 screening과 다른 영상 기술을 선택하고 해석하는 데 보조수단으로 권장되고 있다. 특히 파노라마(Panoramic radiography) 사진이 가장 추천되는 것으로 방사선 사진은 쉽게 이용할 수 있으며 환자에게 방사선을 덜 노출시키고 있다.

일반 필름의 감도 및 특이도는 각각 14 % 및 70 %로 보고되고 있다. 일반 방사선 촬영의 정확성은 제한적이며, 특히 뼈 구조가 파괴 된 수술 후에는 정확하게 구분하기 어려운 경우 흔히 존재한다. 골절제나 골이식 후에 발생한 결과는 최소 6개월이상의 장기적인 관찰 후에 현격하게 발전하는 것으로 알려지고 있다.

초기 골수염의 질병 과정에는 방사선 사진에 인식되지 않을 수 있다. 파노라마 투영은 상하악골의 골수염 진단에 아주 유용하다. 특히 파노라마 영상을 골수염 및 골괴사증의 2단계나 3단계의 증상 상태를 확인할 수 있다(Figure 2-2).

CT Scan : 단일 양식으로서, CT scan은 명백한 골 파괴가 있는 경우와 병기 및 후속 병변의 평균으로 유용한 것으로 간주된다. 다중 평면 분할 및 컴퓨터 생성 3D 재구성은 기존의 방사선 사진보다 분명히 해석하기 쉽고, stereolithic 모델을 만드는 기능은 수술 치료 계획에 매우 도움이 될 수 있다.

조영제를 사용하면 의료용 CT 스캔은 연조직 변화를 시각화할 수 있다. C CT scan은 기존 CT 스캔보다 현저히 낮은 방사선 조사량으로 초점 영역의 3차원 이미지를 생성할 수 있다(Figure 2-3).

PET / CT scan : 플루데옥시글루코스 F18을 사용하는 양전자 방출 단층 촬영(PET) 스캔은 턱의 OM 진단에서 탁월한 진단결과를 보여주고 있다. 특히 전통적 CT 스캔과 결합할 때 특히 민감도와 특이성이 높게 되며 이 2가지 양상은 해부학적 구조와 신진 대사 상태를 융합하여 높은 민감도와 특이성을 가진 3D 이미지를 얻을 수 있다.

단독적인 PET 스캔은 위음성과 위양성 결과의 비율이 훨씬 더 높게 된다. 이것이 비교적 새로운 진단 방법이기 때문에 추가적인 연구가 필요하다. 현재까지는 골수염이나 골괴사증 보다는 악골 암종이나 연조직 유발 암종의 진행과정을 진단하는 유용하게 사용되고 있다.

Lasor doppler flowmetry(레이저 도플러 유량 측정) : 수질 염증이 하악의 혈류를 감소시킨다고 보고하고 있다.

MRI scan : 가돌리늄 조영제(gadolium contrast)와 함께 사용된 스캔은 초기 OM 변화를 보여 주며 조기 및 급성 OM을 탐지하는데 적합한 것으로 알려지고 있다.

MRI 스캔은 진단을 내리는 데 필요한 특정 기능을 나타내지는 않지만 병변의 범위를 밝혀 주며 질병 모니터링에 도움이 될 수 있으며 CT 스캔의 방사선량에 보다 안전한 대안으로 각광받고 있다.

MRI는 골수 변화가 정상화되기까지 수개월이 걸릴 수 있기 때문에 CT와 콘빔 체적 단층 촬영(cone beam CT)보다 염증 변화에 덜 민감하다. MRI는 부종과 감염을 구별할 수 있는 능력이 제한되어 있으며 금속 임플란트의 존재가 이미지 진단 값을 불분명하게 하는 단점이 있다.

다음 호에 계속 ▶

목차
1. 약물성 골괴사증의 최신지견
2. 골수염 치료의 최신지견
3. 골수와 관련된 질환에 대한 치료개념의 변화
4. 난치성 골질환과 관련된 진단
5. 골이식의 최신개념
6. 치과임플란트와 골이식술
7. 상악동거상술과 임플란트 식립
8. Immediate postextraction implantation

권경환 교수 (원광대학교 치과대학 구강악안면외과)
-원광대학교 치과대학 졸업
-원광대학교 치과대학 부속병원 구강악안면외과 수련
-전남대학교 치의학대학원 구강악안면 외과학교실 박사학위 취득
-Texas Baylor 치대 구강악안면외과 교환교수(rhBMP-2 연구)
-16대 원광대학교 치과대학 부속치과병원장
-원광대학교 치과대학 구강악안면외과학교실 주임교수
-보건복지부 장애등급판정위원(치과대표)
-한국의료분쟁조정중재원 치과분야 중재위원
-대한악안면성형재건외과학회 보험이사
-대한구강악안면외과학회 홍보이사