악기능장애가 있는 증례

2. Treatment Denture 제작

1) Alginate wash impression
2) 모델 분석
하악 틀니 유지에 중요한 mylohyoid ridge 하방에 공간이 부족하다.
전치와 구치부 협측은 가동범위가 넓어서 border를 결정하기 어렵다.

‘인상 뜨고 모델을 기공소에 보내서 wax rim을 만들어 오게 하면 되지. 내가 이런 작업까지 해야 하나?’

모델을 trimming 하고 진단하며 트레이를 제작하는 데 걸리는 시간은 10분 정도면 충분하다.
이 작업은 당연히 진료실에서 치과의사가 해야 할 일이다.
교합채득을 위한 base plate는 광중합 트레이 레진을 이용하여 진료실에서 제작한다.
인상과 모델 트리밍과 모델 분석 그리고 Gnathometer M을 부착할 레진 베이스까지 완성되었다.
이 과정을 직접 하면서 틀니 전 과정을 시각화해 볼 수 있다.

3) Gnathometer M 이용하여 VD, CR 채득
완전틀니를 장착 후 편안하게 씹을 수 있는 가장 중요한 요소는 적절한 악간관계 재현이다.
인상부터 curing까지 모든 과정을 정확하게 했다 하더라도 악간관계 구성이 잘못되면 흔들리고 아파서 제대로 씹을 수가 없다. 인상채득에 실수가 있었더라도 환자에게 적합한 악간관계를 구성했다면 큰 불편 없이 식사를 할 수 있다.
Gnathometer M은 정확한 악간관계채득을 위해 유용한 도구이다.

Base plate wax를 연화해서 wax rim을 만든다. 환자가 내원하면 상악 wax rim을 입안에 넣고 교합평면을 조정한다.
Wax rim 교합평면이 Camper’s line, interpupillary line과 일치하도록 조정한다. Wax rim을 장착 후 대략적인 VD를 결정한다.
Wax rim을 연화시켜 Gnathometer M을 부착한다.
Gnathometer M이 부착된 상악 wax rim을 입안에 넣고 전·후, 좌·우 수평관계를 한 번 더 확인한다.

교합평면과 일치하지 않으면 wax rim을 연화시킨 후 상판을 조정한다. 이어 하판을 고정한다.
상악 registration plate를 토치로 살짝 달군 후 붉은 색연필로 칠한다. Gothic arch tracing이 그려지는 판이 된다. 하악 registration plate에 달린 tracing stylus를 드라이버로 돌려서 VD를 조정한다.
Gothic arch tracing 준비가 마무리되면 상·하 트레이 내면에 틀니 접착제를 바른 후 입안에 넣는다.

(1) VD 결정
촛불 끄기 방법으로 VD를 결정한다.
높이 조절은 하악 registration plate에 있는 tracing stylus를 돌려서 조절한다.

(2) Gothic arch tracing을 활용한 CR 채득
핀이 닿는 느낌을 따라서 아래턱을 전·후, 좌·우로 움직이도록 한다.
화살표 형태의 최대한계운동로의 형태가 형성되지 않았다.
Gothic arch tracing의 정점인 apex point가 형성되지 않았다.
이 결과를 통해서 하악위가 불안정하고 악기능장애가 있음을 확인할 수 있다.
습관성 tapping point(청색점)마저 일정한 위치에 찍히지 않았다. 청색이 더 선명한 tapping point 위치를 CR 위치로 선택하였다.
상판에 guide plate를 고정한 후 하악에 위치한 tracing stylus를 끼운 후 러버 바이트를 이용해서 상판과 하판을 고정한다.
환자의 턱을 술자의 손으로 잡아 후상방으로 유도하는 방법으로 CR을 찾았다면 정상적인 교합관계 구성에 실패했을 것이다.
Treatment denture는 어떻게 나올까?

4) 시적
Wax denture가 교합기에 부착되어 돌아왔다.
시적 결과는 양호하다.
환자에게 동의를 구하고 spillway 공간을 확보하기 위해 소구치 레진 치아를 제거하기로 하였다.
Wax denture 시적 후 active functional impression을 거쳐서 완성 틀니로 가지 않는 이유는 무엇일까?
완전틀니가 안정된 유지력을 얻으려면 하악위가 일정한 위치로 움직여야 한다.
Gothic arch tracing 과정에서 첫 번째 문제점이 드러났다.
① 평균적인 gothic arch apex가 형성되지 않았다.
② Tapping point가 일정한 점에 찍히지 않았다.
두 번째 문제점은 시적과정에서 드러났다.
① 씹는 위치가 일정하지 않다.
② 하악을 전방으로 내미는 등 교합이 불안정하다.

5) Treatment denture
Treatment denture가 완성되었다.
소구치 레진 치아를 제거하지 않는 상태에서 treatment denture를 완성하였다.
진료실에서 제2대구치 레진 치아를 제거하였다.
Fit checker를 사용하여 내면 상태를 파악하고 조정하였다.

6) Tissue conditioner를 활용한 relining
Tissue conditioner를 활용하여 내면조정과 border molding을 하였다.
일주일에 한 번씩 한 달에 걸쳐 내면조정과 교합조정을 시행하였다.
이 증례에서는 하악위가 불안정하기 때문에 식사가 가능한 유지력을 확보하기 위해 교합조정과정을 매우 정교하게 마무리하였다.
하악 좌측 구치부 설측은 mylohyoid ridge 하방으로 border 연장이 되지 않는다.
하악 구치부 협측 저작근 이행부 border 부위 운동범위가 너무 커서 border를 결정하기 어려웠다. 유지력 향상을 위해 연장을 하면 다음 내원했을 때 통증을 호소하였다.
하악 구치부 협측 border 위치를 결정하는 과정이 매우 어려운 증례였다.