치과 맞춤형 강화대책 ‘꼬옥~ 필요하다’

문재인 케어와 치과의료를 주제로 2017년 치과의료정책연구원(원장 민경호) 정책포럼이 지난 11일(토) 벡스코본관 2층 특별 강의장에서 개최됐다. <사진>

민경호 원장은 인사말을 통해,“의약적 비급여를 급여화하는 등 치과분야에서 문재인 케어는 재원조달방법과 저수가 개선방안에 대해 논란이 있는 상황이다. 정부의 건강보험 강화정책을 이해하고 치과계 대응방안에 대해 논의하는 자리로 마련했다”고 말했다.

우리나라 건강보험 본인 부담률은 OECD 국가의 평균 2배
김철수 회장은 “향후 치과계에 미칠 영향과 미래의 치과계가 나갈 길을 모색하는 자리로, 문재인 케어에 대한 건강정책 보험 방향은 적정보장, 적정수가로의 전환을 요구하며 치과계의 제일 중요한 1 순위 적절수가 보장을 위한 사전준비작업으로 명확한 근거와 외국 사례등으로 적정수가보장을 위해 철처히 대비하겠다 ”고 말하면서, “치과계 미래를 위한 건설적인 토론의 장이 되길 바란다고 말했다.

이어, ‘문재인 케어와 치과의료 건강보험보장성강화 정책의 평가와 전망’을 주제로 김 윤 (서울의대 의료관리학교실) 교수가 주제 발표를 했다. 김 교수는 “문재인 케어는 치과 현안은 아닌 것 같다. 앞으로 다가올 보장성 강화부분에서 미래에 대해 전망하는 좋은 사례가 될 것 같다”며, 우리나라 건강보험은 36.6%로 본인부담률은 OECD 평균 2배다. 이로 인해 재난적 의료비 발생률이 의료비 40$이상 지출되므로 가계가 버텨 낼 수 없다.

따라서, 전체가계의 2.4%가 상대적 빈곤에 처하게 된다. 2005년에서 2016년까지 투자한 금액이 26조에 달한다. 그럼에도 불구하고 보장성이 올라가지 않은 이유는 풍선효과 때 문이다. 본인부담률을 10% 이하로 낮출 때 보장성이 강화된다. 재난적 의료비는 의료비 때문에 국민이 빈곤층에 속하게 된다 는 의미다. OECD 의 국가들이 재난적 의료비 발생률이 2% 이하다. 이는 본인부담금 상한제의 작동 때문이다. 우리나라도 있으나 작동하지 않는다. 이는 비급여 진료비에 대해서는 적용되지 않기 때문이다.

비급여를 급여화했음에도 보장성이 강화되지 않아 비급여 풍선효과를 낳았다. 비급여 초과이익이 곧 건강보험의 급여손실을 가져왔다고 말했다.

“비급여 손실을 적정수가로 보상하겠다”- 문캐어의 핵심

비급여 풍선효과의 원인은 낮은 건강보험수가 때문이다. 보장률만을 강화하고 수가를 올려주지 않아 악순환의 고리가 이어졌고, 이로 인해 보장성이 올라가지 않았다고 말했다. 문재인 케어는 비급여로 인해 생기는 손실을 적정수가로 보장하겠다는 것이 문재인 케어의 핵심이라고 했다.

김 교수는 문재인 케어에 대한 평가도 이어졌다. 비급여의 완전한 해소를 위한 정책이 지만 의학적 비급여에 대해서는 급여대상에서 제외했다. 문재인 케어가 30.6조 라는 금액이 조달이 가능할 지, 이 금액으로 보장성을 감당할 수 있는가에 대한 의문도 제기했다. 재원조달방법은 보험료를 올리지 않아도 보험률이 증가하는 자연증가율이 6.4%이며, 이러한 이유로 국민들의 소득이 늘어나기 때문에 보험료 수입도 늘어난다. 증가율이 5년 후 56조에 달한다. 이 원리를 적용하면 재원조달금액은 86조에 달한다고 설명했다. 이어, 총의료비는 71.4조 비급여 규모 는 17%규모로 12.1조원 규모이다.

5년간 누적 재정은 가능하다. 하지만 예측 불가능한 것은 의료이용량의 변화다. 진료비 증가에 대해 밀접하게 지속적으로 모니터링하고 그 결과에 대해 유연하게 계획 을 변화시켜나가는 게 문재인 케어에서 가장 중요한 핵심이라고 지적했다.

사각지대 놓인 행위 수가 인정해줘야 –감염관리료와 만성질환 관리료

적정수가의 방향은 △낮은 수가를 먼저 올려주는 것, △적정수가에 대한 보상 이를 통해 적정수준의 의료를 이용하도록 한다. △사각지대에 대한 보상 감염관리의 경우 새로운 수가를 만들어 보상해 주는 방법을 택해야 한다. 이는 비보상재료와 행위에 대한 수가를 의미한다. 만성질환관리료가 예가 될 수 있다 △가치 있는 서비스에 대한 보상을 언급했다. 이어, 기준비 급여 해소를 위해 심사체계개선을 설명했다. 개별진료비에 대한 심사를 기관별 경향심사로 바꿔야 한다고 언급했다. 의사들로 구성된 위원회를 만들어 이 위원회가 진료의 적정성을 평가하는 체계로 만들 어 의료전문가 중심의 자율통계시스템으로 바꿔야 한다. 그래서 심평원의 용어가 없어지도록 이를 위해서는 수많은 난관이 있을 수 있다고 말했다. 의학적 급여에서 의료에 기여 하는 부분이 수가의 핵심이었다.

진료비 차등제 제시

수가를 어떻게 올려야 할지가 고민이다. 이를 위해 기존의 부족한 부분을 확대하고 중증도에 따른 진료비 차등제를 제시했다. 본인부담금을 차등해서 환자의 형태를 교정하는 방식으로 가야 한다. 환자를 재배정하고 입원 환자를 병원급으로 되돌려 주면 환자의 진료비 재배분이 일어나게 된다고 설명했다. 따라서, 김 교수는 비급여와 진료비 손실액 전액을 급여수가 인상으로 전환하고 의료 기관 유형 및 진료과간 균형을 보전해야 할 것, 원가에 기반한 예비급여 수가책정을 제안 했다. 즉, 관행수가를 기준으로 할 경우에는 경제성이 낮은 의료행위에 더 많은 비용을 보상하는 모순이 발생한다고 지적했다.

따라서, 적정 수가의 방향은 원가 보상률이 낮은 입원료와 진찰료 수술료 및 처치료를 보상해 주고, 적정진료에 대해 보상해 줄 것, 그리고 감염관리와 같은 사각지대에 대해 보상하는 것이 방법이라고 제안했다.

덧붙여, 가치있는 서비스에 대해 보상해 줄 것을 제안했다. 즉 만성질환자 관리료에 비대면 서비스 월정액을 보상해 줄 것등을 제안했다. 이 외에 도 기준비급여 횟수 제한, 급여기준의 폐지와 기준비급여 해소를 위해 심사체계 개선을 제안했다. 기존의 개별진료건에 대한 심사를 기관별 경향심사(profiling)와 적절한 진료에 대한 재정적 인센티브 제공, 그리고 의료전문가의 자율통제(professional autonomy)강화를 언급했다.

또한, 기존의 엄격한 급여결정에 제재를 가하면서 효과와 경제성에 대한 근거가 있으면 승인해야 하며, 신의료기술의 사용에 제한이 거의 없어야 하며, 향후 유연한 급여 결정으로 경제성이 낮은 진료에 대해서는 본인부담 률을 높이고, 신의료기술시술 및 처방에 대해서는 적절한 의료이용이 가능토록 유도해야 한다고 설명했다.

입원료와 진찰료를 올리면서 상급병원을 중증환자를 제외한 의원급에서는 진찰료를 올려주고 방식이 의료전달체계의 붕괴를 막을수 있다고 언급했다. 김 교수는 건강보험은 양날의 칼이라며, 이 두가지의 효과를 얼마나 지혜롭게 해서 건강 보험제도를 잘 활용하느냐가 중요하다고 강조했다.

문재인 캐어 실행위원회 구성해야

따라서, 김 교수는 의료계와 전문가, 시민 노조가 함께하는 가칭 문재인 케어 위원회를 구성해 사회적 대타협이 필요하며, 이를 문재인 케어 실행에 대한 주요의사 결정 심의기구로 만들어 투명하게 운영해야 한다고 제안했다. 이를 위해, 저수가를 적정수가로, 양에 대한 보상보다는 가치에 대한 보상, 분절과 경쟁보다 는 통합의료체계로, 병원중심에서 지역사회중심 통합의료체계로 패러다임을 전환해야 한다고 언급했다. 또한 기존의 치료중심에서 예방중심으로, 의료제공에서 건강결정요인을 중재하는 것으로 보건의료체게의 패러다임을 전환해야 한다고 밝혔다.

의료유형별 특성 반영한 맞춤형 보장성강화 대책 필요

문재인 케어의 효과와 전망에 대해 마경화 부회장의 토론이 이어졌다. 마 부회장은 걱정되는 부분은 적정수가와 높은 본인부담률이라고 언급했다. 적정수가에 대한 신뢰가 부족하며, 이는 계속 만들어가야 할 부분이며, 기준비급여에 대해 횟수와 개수제한에 대해 풀어주는 것이 중요하다. 전악무치악환자의 경우가 해당되고. 실행위에 대한 유지관리가 우리가 나아가 야 할 방향이라고 강조했다. 치과 유형과 치과의 특성을 반영한 보장성 강화대책이 발표됐으면 좋겠다며 치과 맞춤형 보장성 강화대책이 필요하다고 언급했다. 따라서, 건강보험 보장 영역이 좀 더 확대 돼야 유형 내 불규형을 해소할 수 있다고 설명했다.

현재, 50%의 치과가 75%의 공단급여를 가져가고 있으므로, 적정수가 개념에 대한 의료공급자와 가입자, 그리고 정부와의 의견차 가 분명히 존재하고 있으며, 적정수가에 대한 이래가 일치되지 않는 현 시점에서 그대로 예 비급여제도가 시행된다면, 결국 의료서비스 의 질 저하와 의료기관의 경영악화를 초래하며, 이 피해는 고스란히 국민과 의사에게 돌아가게 된다고 지적했다. 또한, 비급여를 전면급여화하면 의료기관의 도산이 우려된다고 언급했다. 덧붙여 의료 유형별 특성을 반영한 맞춤형 보장성 강화 대책 설계가 요구된다고 밝혔다.

특히, 그동안 저평가되어 있는 치과의 기본 적인 진료인 신경치료나 발치에 대해 적절한 보상이 이루어져야 한다는 의견을 내놓았다. 손영래 (보건복지부 건강보험보장성강화 추진단) 예비급여팀장은 건강보험 정책에서의 획기적 발표가 바로 보장성 강화 대책이라고 했다. 치과분야의 보장성 강화정책은 별도로 논의돼야 한다. 아예 의료범위 자체가 급여권에 들어있지 않은 것도 있기 때문이다. 광중합 레진 , 보철, 교정의 경우가 이에 해당되며, 부분과 전체가 보장성 강화가 안되 어 있으므로 전제적으로 보장성강화를 어떻게 해야 하는지에 대해 논의해야 한다고 언급했다. 또한, 치과분야에서 시급히 보장돼야 하는 부분이 어떤 부분인지 검토해야 한다고 했다. 시급히 보장성 강화를 확대해야 할 부분에 대 해서는 정부와 치협이 머리를 맞대고 고민해야 한다고 언급했다.

치과분야 시급한 보장 부분이 무엇인지 논의 돼야

덧붙여, 큰 틀에서 어느 부분에 보장성 강화를 해야 하는지, 어떤 재료를 급여전환을 해야 하고 어떤 행위들이 급여화 될 수 있는지를 고민해야 한다고 강조했다. 이번 문재인 케어는 보장성 강화를 위한 획기적인 사건이지만 보장성의 우선순위 측면 에는 혼선이 생겼다고 말했다. 이어, 전면적인 급여화는 불가하기 때문에 급여화과정에서의 적정수가 관점이 고민이라고 언급했다. 예를들어, 레진의 재료대를 실제 재료시장 에서는 높게 보고 있는데 실제 유통상의 거 래수가는 높지 않을 것이다.

따라서, 급여행위의 수가에서 재료를 높게 하는 것보다 행위료를 높게 상정해야 한다고 말했다. 행위료를 적정하게 잡아주고 재료대는 현실에 맞게 적정하게 산정하는 게 방법이라고 했다. 이 조정은 정부와 공급자가 신뢰를 가지고 계속적인 방안을 찾아가야 하며 치협과 계속 논의돼야 할 부분이며, 비급여의 전면적 급여화 부분은 걱정하지 않아도 된다고 암시했다.

한편, 정태성(부산대) 교수는 질의를 통해 장애인 치과의 수가에 대해 구순 구개열 장애인들에게 교정이나 보철이 급여화되지 않고 있다며, 이 부분에 대한 대책도 요구했다. 손영래 팀장은 장애인 치과에 급여화부분은 필요한 부분이며 특히, 중증 장애인의 경우에 보상은 필요하다는 의견이 일고 있는 중이라고 답변했다.