8. Case Presentation: MRONJ의 치료증례

본지는 지난호부터 12회에 걸쳐 권경환 교수의 임상원고를 게재하려고 한다. 임플란트식립과 악교정 및 안면성형수술을 하면서 치과임상에서 뼈의 중요성은 점점 더 증가하고 있다. 따라서 임상적인 입장에서 뼈 생물학을 다시 돌아보는 기회를 갖고자 한다. 또한, 뼈의 구조와 뼈의 세포학적인 내용과 뼈 성장인자에 대한 내용 등을 함께 정리하는 기회로 마련코자 한다. (편집자주)

약물성 턱뼈 괴사(Medication Related Osteonecrosis of Jaws, MRONJ)는 심각한 악영향을 일으키는 약물 반응으로 환자의 악안면 부위의 진행성 골 파괴가 진행된다. Osteonecrosis of Jaws(ONJ)는 두가지의 약리학적 작용기전으로 유발 될 수 있다 : 항 골흡수기전, Antresorptive (비스포스포네이트 (BPs) 및 핵 인자 카파 -B 리간드 억제제의 수용체 활성제 포함, receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand [RANK-L] inhibitors) 및 항혈관 형성(Antiangiogensis). MRONJ의 병태 생리학은 완전하게 밝혀지지 않았다. 염증 또는 감염, 미세 외상, 뼈 재형성 변형 또는 뼈 재흡수 억제, 혈관 형성 억제, 연조직 BP 독성, 구강의 특유한 미생물막, 하악 혈관 형성의 독특한 혈관 구조, 면역억제작용에 의한 골괴사, 비타민 D결핍 등으로 몇 가지 제안 된 가설로 알려지고 있다. 퇴행성 또는 항 혈관 형성 치료를 받는 환자 또는 퇴행성 골다공증 및 관절염, 심장질환 치료제등을 투여받고 있는 환자에서 골 괴사 위험을 줄이기 위해서는 구강검진 및 주기적인 치조골 및 치아와 임플란트 주변 골조직의 염증소견을 없애는 것이 아주 중요한 예방방법이다.

1) 약물성 턱뼈 괴사증 위험요소

(Medication-related osteonecrosis of the jaw risk factors)

BRONJ(Bisphosphonate Related Osteonecrosis of Jaws)는 33개월 (암 환자에서 IV 투여) 또는 48개월 (골다공증 환자에서 경구 투여)의 평균 투여 후 발생하는 것으로 조사되었다. DRONJ(denosumab-related ONJ)는 이전의 투여 횟수에 관계없이 치료 초기에 나타난다. 따라서 RANK-L 억제제 사용 후 ONJ 위험은 매월 감소하고 BP 약물은 수년간 안정적으로 유지된다. BRONJ의 위험은 치료 기간과 약물 총량과 직접적으로 관련이 있다. 구강내 소수술(임플란트 식립, 발치, 잇몸질환 치료)은 MRONJ의 가장 큰 위험 인자 중 하나이다. 몇몇 저자들에 따르면 52-61%의 환자들이 치아 발치 후 발생하는 것으로 보고하고 있다. ONJ의 위험 치아 발치 후 구강 –BP 치료를 받은 환자의 경우 0.5 %; IV 정맥으로 치료받는 암 환자의 경우 ONJ 위험은 1.6 %에서 14.8 % 사이로 보고하고 있다(Saad F, Brown JE, Van Poznak C, Ibrahim T, Stemmer SM, Stopeck AT, et al. Incidence, risk factors, and outcomes of osteonecrosis of the jaw: Integrated analysis from three blinded active-controlled phase III trials in cancer patients with bone metastases. Ann Oncol. 2012;23:1341–7). . MRONJ는 상악 (22.5 %)보다는 하악 (73.5 %)에서 더 많이 나타났다. 4.5%에서는 상하악 모두에서 발생하는 것으로 보고되고 있다.

2) 약물성 턱뼈 괴사증의 예방

(PREVENTION OF MEDICATION-RELATED OSTEONECROSIS OF THE JAW)

구강내 소수술과 관련된 치료를 시행할 때는 약물투입에 대한 휴지기를 2-3개월 이상 갖도록 권고하고 있다. 그러나 최근에는 이러한 휴지기의 의미보다는 골치유 및 연조직의 치유 전까지는 수술후 투여를 중지해야 한다는 쪽으로 결론을 맺고 있다. 결국 골생리학적인 osteon이 형성되고 파골세포에 의한 괴사골 및 염증성 골조직의 흡수를 일으키는 일련의 osteoclast-osteoblast bone healing network mechanism이 아주 중요한 역할을 하고 있다라는 사실이다.

(1) 항암제 정맥주사를 시작해야하는 암환자에 대한 예방법

(Cancer patients about to initiate intravenous medical treatment)

항암치료제나 항혈관억제자를 통한 암전이 방지를 위한 치료제를 정맥내 주입해야하는 항암치료 환자의 경우 치아와 치조골의 상태가 건강한 상태에서 치료받도록 3주 이전에 예방 진단과 치료가 필요하다.

(2) 항암제 정맥주사를 받고 있는 턱뼈의 무증상인 암환자에 대한 예방법

(Asymptomatic cancer patients receiving intravenous medical treatment)

MRONJ의 초기진단과 턱뼈 노출 여부를 확인하기 위해서 반드시 4-6개월단위로 정규적인 구강검진이 필수적이다. Orthpanotomograph(일명 파노라마 방사선사진)를 최소한 6-12개월간격으로 촬영하고 골경화증(Ostesclerosis) 또는 골용해의 방사선학적인 증거, 치근막강의 확대, 치근사이 furcation부위의 염증 소견 등을 확인하여야 한다. 되도록 항혈관치료제나 항암치료제의 투여기간에는 임플란트, 발치 등의 치조골 및 골수주변의 소수술을 피해야 한다.

(3) 내복형태의 약물을 투여받기 시작하려는 골다공증 환자의 턱뼈괴사 예방법

(Osteoporotic patients about to start oral medical treatment)

비스포스포네이트 계열의 약물의 부작용에 대한 언급을 미리 숙지하도록 하여 4년이상 투여를 받지 말도록 권유하며 되도록 vitamin D와 운동물리치료를 통해서 골수와 근골격계의 골다공증적인 요소를 없애도록 추천한다. 구강 검진 및 구강위생을 위한 다양한 예방프로그램을 이용을 추천하도록 한다.

(4) 내복형태로 약물을 투여받고 있는 골다공증 환자의 턱뼈괴사 예방법

(Osteoporotic patients receiving oral medical treatment)

4년미만의 약물을 투여받고 있는 경우에는 정상적인 발치와 구강내 치조골 소수술이 가능하나 증상이 나타나지 않고 발치와 소수술후에는 출혈이 소견이 없는 경우에는 MRONJ로 판단되기 때문에 기존에 필자가 제시한 바 있는 피질골 천공을 통한 혈관화 작업과 rhBMP-2 LFA collagen을 이용한 치료제 사용이 필요하게 된다. 4년이상의 약물을 투여받고 있는 경우에는 발치와 치조골 소수술시에 골괴사증과 턱뼈 골의 구강내 노출의 가능성이 높음을 공지하고 최소한의 수술만을 추천한다.

3) 각 단계별 MRONJ의 치료법

현재분류체계는 BRONJ의 분류체계인 Stage0, Stage 1, Stage 2, Stage 3로 분류하여 구분하고 있으면 증상의 형태가 나타나는 Stage1에서부터 적극적인 치료가 필요하다는 적극적인 수술 지지자와 대부분의 리뷰 저자들에 의하면 보존적인 치료를 Stage 1에서는 추천하고 Stage 2에서는 2주간의 항생제 치료후 외과적인 접근을 추천하고 있으며 Stage 3에는 Marginal or semental osteotomies를 통한 부분절제과 함께 골재건을 고려해야 한다고 주장하고 있다. 2011년부터 rhBMP-2 LFA collagen치료제를 이용한 본 저자의 경우에는 Stage 3의 턱뼈 괴사증의 경우에도 턱뼈의 부분절제나 골재건을 고려하기 보다는 피질골 천공을 통한 혈관화 수술기법과 rhBMP-2 LFA collagen의 골수내 함입을 통하여 골치유를 유도하는 치료를 행하여 왔다(Figure8-1(1)-(3))

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