고령자의 타액선 기능저하 (구강건조증) 및 관련질환

고령자(노인) 인구가 급속히 증가함에 따라 구강건조증 및 관련질환으로 내원하는 환자가 증가하고 있다. 구강건조증은 음식물을 삼키기가 곤란하다든지 말을 하기가 불편하다든지 하는 구강건조감 자체로 인한 불편감 뿐만 아니라 치아우식증 및 치주염의 발생증가와 악화, 진균(곰팡이) 감염, 구강 작열감증후군, 구취, 열구설, 미각장애, 구강 궤양의 발생에도 영향을 미친다.

구강건조증은 왜 생기는가?
구강건조증을 일으키는 주된 원인은 약물복용이다. 약 600-700여종 이상의 약물 이 구강건조증을 유발하는 것으로 알려져 있다 (표 1). 특히 항히스타민제와 정신신경계 작용 약물(예: 항우울제, 파킨슨병 치료 제)은 심한 구강건조증을 일으키며 고혈압 치료제도 심하지 않은 정도의 구강건조감을 유발시킨다. 이와 함께 조절되지 않는 상태의 당뇨, C형 간염 등 여러 만성질환도 구강건조증을 일으킬 수 있다. 실제로 노인에서 나타나는 구강건조증은 약물 복용이 원인인 경우가 가장 많으며 복용하는 약물의 수가 많을수록(다약제복용, polypharmacy) 구강건조 증상이 심한 것을 관찰할 수 있다. 이와 함께 40세 이후의 여성에서 주로 나타나는 자가면역질환인 쇼그렌 증후군은 구강건조증, 안구건조증과 함께 류마티스 관절염이나 전신성 홍반성 낭창(루푸스)과 같은 자 가면역질환을 동반하기도 한다. 또, 얼굴 및 목 부위 악성종양 치료를 위해 방사선 치료를 받은 환자들은 방사선 조사 직후부터 타 액분비가 급격하게 감소하여 궁극적으로는 타액분비량이 정상 분비량의 5-10% 이하 로 감소된다.

구강건조증 환자들은 어떠한 증상을 호소하는가?
(1) 음식물을 삼킬 수가 없다.
(2) 말을 하기 힘들다.
(3) 음식(특히 맵고 짠 음식)을 먹을 수가 없다.
(4) 입안과 목이 말라 자다가 깨는 경우가 많다.
(5) 구강점막(특히 혀)에 통증이나 불편감이 있다.
(6) 음식 맛을 잘 느낄 수가 없다.
(7) 의치가 잘 맞지 않는다.

구강건조증 환자들을 검사하면 어떠한 소견 을 볼 수 있는가?
(1) 타액이 적고 거품이 많다.
(2) 치아우식증이 많다.
(3) 치주염의 정도가 심하다.
(4) 혀에 백태가 심하다.
(5) 구강점막이 위축되어 있다.
(6) 혀에 주름(열구)이 생긴다.
(7) 입술이 마르고 입술 가장자리에 염증이 자주 생긴다.
(8) 입안에 진균감염이 자주 생긴다.
(9) 입안에 궤양이 자주 생긴다.
(10) 의치 하방 조직의 염증이 자주 발생한다.

구강건조증은 노화 때문인가?
구강건조증은 노년층에서 주로 발생된다. 하지만 이는 노화현상이라기 보다는 복용 한 약물이나 이환된 질환의 영향으로 생각된다. 물론 순수한 노화과정과 노화과정 중에 발생된 질환이나 약물복용의 영향을 구분하기 힘든 어려움이 있지만, 건강한 삶을 영위해 왔고 건강을 유지하고 있는 많은 노인들에게서 타액분비량이 젊은 사람과 크게 다르지 않다는 연구 보고가 있다. 현재의 축적된 지식을 종합해 보면 순수한 노화과정으로 인해 비자극시 분비되는 타액량의 일부 감소가 일어날 수 있지만 자극 시 분비되는 타액량은 감소하지 않는다는 결론에 다 다르다. 타액선은 여유기능이 많은 장기로 타액분비량이 정상 분비량의 50% 정도 이하로 감소될 때까지는 큰 불편감을 느끼지 않는 경우가 대부분이다. 불편할 정도로 구강건조증이 있다면 이는 이미 타액분비량이 상당히 감소된 경우이다.

구강건조증 환자에게는 가장 먼저 무엇을 해야 하는가?
면밀한 구강검사와 함께 간단한 몇 가지 질문이 구강건조증으로 인한 불편감을 파악하는데 도움이 된다(표2). 그 다음으로는 타액분비율 측정을 꼭 해야 한다. 일반적으로 타액분비율 측정시에는 채취과정의 표준화가 필요하다. 채취대상이 최소 1-2시간전 부터는 음식(물 제외)을 섭취하지 않도록 해 야 한다거나 채취시간을 유사하게 하여 일중 변화를 배제해야 한다거나, 육체적 운동을 한 다음은 피해야 한다거나 하는 등의 표준화 과정이 있지만, 이미 분비가 감소된 구강건조증 환자의 경우에는 아주 엄밀한 채취과정의 표준화는 필요 없거나 실제적이지 못할 수도 있다.

채취순서는 비자극성 전타액(unstimulated whole saliva)을 채취한 후 자극성 전타액 (stimulated whole saliva)을 채취하도록 한다. 비자극성 전타액을 채취하는데 가장 많이 사용하는 방법은 drooling 법과 spitting 법으로 어떤 방법을 사용하여도 무방하다.

두 방법은 유사하지만 drooling 법은 용기를 아래 입술에 대고 고인 타액을 흘려서 받는 방법인 반면 spitting 법은 30초나 1분에 한번 씩 입안에 고인 타액을 용기에 뱉는 방법이다.

심한 구강건조증으로 내원한 환자에서는 비자극성 전타액 채취가 불가능한 경우가 종종 있다. 자극성 전타액의 채취 시 자극원으로는 gumbase나 파라핀왁스를 사용한다. 채취용기로는 상품으로 나온 용기를 사용하거나 멸균된 15mL나 50mL 크기의 플라스틱 용기를 사용한다(그림 1).

지금까지의 연구결과로는 자극성보다는 비자극성 전타액 분비율이 구강건조감과 더욱 밀접한 관련성이 있으며, 비자극성 전타 액의 경우 0.1 mL/min 이하, 자극성 전타액의 경우 0.7 mL/min 이하의 경우 뚜렷한 구강건조증이 있다고 인정하고 있다. 또 타액의 분비량뿐만 아니라 질(quality)의 변화도 구강건조감의 발생에 영향을 미친다고 알려져 있지만 결론에 이르기에는 연구결과가 부족하다. 타액분비율 측정은 타액선 기능의 감소 정도를 객관화 할 수 있게 해주고 구강호흡으로 인한 구강건조감의 가능성을 배제할 수 있게 해 준다.

다음으로는 타액선스캔 검사를 해 볼 수 있다. 타액분비율의 측정은 모든 대타액선 및 소타액선 기능의 합이다. 타액선스캔은 대타액선의 기능을 좌우 이하선과 악하선- 설하선으로 구분해서 동적(dynamic)으로 평가하게 해 주는 장점이 있지만, 검사의 예 민도와 해상도가 낮아 타액선 기능이 일부 감소된 환자에서는 정상과 큰 차이를 볼 수 없다는 단점을 가지고 있기도 하다. 이와 함께 타액선 초음파 진단이나 타액선 조영술이 진단에 도움을 준다.

구강건조증 환자들은 어떠한 치료를 받는가?
1. 인공타액
인체 타액과 같지는 않지만 타액을 대체할 수 있는 물질로서 수시로 입안을 적셔 구강 건조증 증상을 완화시킬 수 있다. CMC(carboxymethylcellulose) 혹은 동물성 mucin을 기본물질로 하는 인공타액이 상품화되어 있으며 국내에서는 CMC-based 인공타액만이 시판중이다. 인공타액은 대체적으로 구강건조감의 정도가 극심한 환자에서 도움이 된다.

2. 타액분비 촉진 약물
쇼그렌 증후군 환자나 방사선 치료를 받은 환자에서 발생한 구강건조증의 경우 pilocarpine 처방을 FDA에서 인정하고 있다. 하지만 중증의 심혈관계 질환자, 급성 와우각 녹내장, 천식, 기관지염 환자에서는 처방을 피해야 한다. 이와 함께 부작용으로 콧물의 분비와 땀의 분비가 증가된다. Cevimeline은 타액선의 muscarinic 수용기에 선택성이 증가된 약물로서 상대적으로 부작용이 적은 약물로 알려져 있지만 아직 국내에 시판 되지 않고 있다.

3. 보조 요법
보조요법 만으로도 환자들은 많은 도움을 받을 수 있다. 밤에 잘 때 가습기를 사용 하고, 입술에 보습제나 바세린을 자주 바르며, 설탕이 들어있지 않은 껌을 씹거나 신 음식, 신선한 야채나 과일을 자주 먹는 것이 구강건조증 증상 완화에 도움이 된다. 또, 술과 담배는 건조감을 증가시키므로 삼가는 것이 좋다.

4. 치아우식증, 치주염, 궤양, 진균 감염에 대한 처치
구강건조증이 있을 때 다발성으로 나타나는 치아우식증을 치료하고 이를 예방하기 위한 불소양치나 불소도포가 필요하며 치주염에 대한 적극적인 처치가 필요하다. 이 와 함께 다양한 구강병소를 적극적으로 치료하기 위한 약물처방이 필요하다. 구강양치용액에 포함된 알코올 성분은 오히려 구강건조 증상을 악화시키기도 하므로 무알코올성 양치용액을 선택하도록 한다.

구강건조증과 관련되어 나타나는 구강질환 으로는 어떤 것이 있는가?
다음의 질환은 타액분비 감소와 관련성이 있는 질환으로 아래의 소견을 보이는 환자에서는 타액선 기능의 평가가 필요하다.

1. 치아우식증과 치주질환
급속한 치아우식증의 증가와 치주염증의 악화에 관심을 가져야 한다. 이는 타액분비율의 감소자체가 가장 큰 원인이지만 타액에 존재하는 항균물질의 감소도 원인이 될 수 있다. 이 경우 치아우식증은 치아의 경부나 치근부에 호발하고 절단면이나 교두정과 같이 치아우식증이 잘 생기지 않는 부위에 까지 발생한다. 그 외 교모나 마모의 증가를 볼 수 있으며, 치아가 쉽게 조각이 나고 파절 된다.

2. 구강 진균감염
타액분비율이 감소된 상태에서는 구강 진균감염의 대표적 병소인 캔디다증이 호발한 다.(그림 2) 이 경우 실제 환자의 불편감은 구강건조감 자체보다는 캔디다증에 기인하는 경우가 많다. 구강 진균감염은 구강내뿐만 아니라 구각염의 형태로도 나타난다.(그림 3)

3. 구강작열감증후군
구강작열감증후군은 구강점막(주로 혀)에 객관적인 변화소견이 없으면서 통증이나 화끈거림을 호소하는 경우이다. 전신질환, 약물, 심리적 장애부터 신경병변성(neuropathic) 원인까지 다양한 원인요소가 제시되고 있다. 타액분비의 감소는 구강작열감증후군 발생의 소인(predisposing factor)으로 작용 하거나 증상을 악화시킬 수 있다.

4. 구취
구취의 발생에 타액의 역할은 양면성을 가지고 있다. 타액은 구강위생에 중요한 자정작용을 하고 구취를 유발하는 휘발성 물질을 용해시켜 휘발을 방지함으로써 구취발생을 줄이는 반면, 타액단백질은 구취발생의 전구물질로서 역할을 하기도 한다. 타액의 구취 감소효과가 증가효과 보다 더욱 뚜렷하므로, 일반적으로 구강건조증은 구취발생을 증가시킨다. 구강건조 상태에서는 혀의 백태(tongue coating)가 많이 생기고 구취의 원인으로 작용할 수 있다. (그림 4)

5. 미각장애
미각은 미각물질이 타액에 용해되어 미뢰에 작용함으로써 발생한다. 타액의 감소는 미각물질의 이동을 저해할 수 있다. 그리고 타액의 분비감소는 타액에 존재하는 전해질의 농도를 상대적으로 증가시켜 금속성 맛 을 느끼게 하기도 한다.

6. 열구설
열구설의 원인은 노화에서부터 유전적 요소까지 매우 다양하다. 구강건조증은 열구설 발생의 소인으로 보고되고 있다.

7. 구강궤양
타액의 감소로 인한 윤활작용의 저하는 구강점막을 미세한 외상에 쉽게 노출되게 하며 외상은 재발성 아프타성 구강궤양의 주요 소인 이다.
타액분비 감소 상태에서는 치아의 마모와 교모가 증가되어 날카로운 부위가 많이 생기고, 이는 구 강궤양의 원인이나 소인으로 작용하게 된다. 구강건조증 상태에서는 윤활작용의 감소로 의치하방의 궤양이 증가하는 것을 볼 수 있다. (그림 5)

노인 인구의 증가는 구강건조증 환자의 직접적인 증가를 의미한다. 65세 이상 인구의 12-40%가 구강건조감으로 인한 일상생활의 불편감을 호소하므로 이를 통계청 자료에 기초하여 보면 2010년에는 우리나라 인구 중 약 200만 정도가, 2030년에는 약 500만 정도가 구강건조감으로 인한 일상생활의 불편감을 겪는다는 것을 의미한다.

노인 인구의 증가는 치과진료실에서 다루는 질환의 변화를 예고하고 있다. 점차적으로 많은 환자들이 구강건조감의 해결을 위해, 구강점막의 불편감을 해결하기 위해 그리고 미각 문제를 해결하기 위해 치과진료실을 방문할 것이며 우리는 이에 대한 준비를 서둘러야 한다.