보장성 확대 “합리적 접근 필요해요”
보장성 확대 “합리적 접근 필요해요”
  • 김선영 기자
  • 승인 2019.08.15 19:26
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급여화 치료 항목 늘리기 보다는 적용되는 치료개수 ‘늘려야’

문재인 케어 비급여 전면 급여화에 대한 치과분야의 대응전략 최종 보고서에 따르면 이른바 건강보험 보장성 강화대책 이른바 문재인 케어를 발표한 이후 비급여의 전면 급여화를 통한 국민들의 의료비 부담해소를 주요정책으로 내세우고 있다.
따라서 치과계에서도 국가의 정책방향에 따라 전개될 수 있는 비급여의 급여화에 대한 전반적인 준비가 필요함을 언급하고 있다.

보험정책의 보장성 강화라는 문재인 캐어시대에 치과 운영의 맥을 파악하는 일은 무엇보다 중요한 일이다. 이를 위해 개원가에서는 적극적인 보험진료 시행도 필요한 부분이다.
보장성 강화라는 측면에서 치과의사들의 생각을 물어 보는 연구는 흥미를 이끌어내기에 충분했다.
그 결과에 따르면 치과의사는 급여화 되는 치료항목을 늘리는 데에 부정적인 반면, 급여가 적용되는 치료의 개수를 늘리는데 관심이 높은 것으로 나타났다.
특히 임플란트 보철 급여확대에 대해서는 부정적인 의견이 더 많았다.
또한, 추가 확대를 위해서는 분명한 근거가 필요하고 치아가 거의 없는 사람과 저소득층 노인과 같이 반드시 필요한 범주를 정해서 확대해야 한다는 의견이 제기되고 있다.

A 원장은“ 임플란트가 치과분야의 치료 중에서 우선 순위가 가장 높아야 하는 부분에도 의문이 든다. 임플란트를 크라운이나 브릿지보다 먼저 해 줘야 하나? 임플란트를 얼마까지 해줘야 하는가는 그 다음 문제다.”

이는 보장범위를 축소하자는 것이 아니다. 단지 임플란트에 대한 공격적 확대 즉 치과치료 항목 중 우선순위가 높은 것이냐에 대해서는 다시 확인이 필요하다는 입장을 피력한 것이다.
다만 임플란트가 이미 2개 보장성 영역에 들어와 있기 때문에 임플란트 자체에 대한 본인 부담금 인하나 65세 이상을 대상으로 하는 보장성 확대 측면이라면 치아가 거의 없는 환자가 틀니를 할 때 위에 2개, 아래 2개 정도까지 등의 기준으로 보장성을 확대하는 것이 필요하다는 입장이다.
때문에 보장성 확대에 대한 보다 합리적인 접근이나 근거는 필요해 보인다.

보장성 확대 근거를 찾기 위해 지난 2016년 ‘건강보험 보장성 강화에 따른 향후보철 급여화의 방향성 제고 최종 보고서(연구책임자 권긍록, 허성주, 박영범, 신호성, 윤준호)’를 검토해 보면 임플란트 보철 급여 확대와 이에 대한 방식에 대해 구체적인 논의와 연구가 진행됐었다.

보고서는 치과 치료 중 이미 건강보험에 편입되어 있는 치료들의 보장성 증진 및 개선에 대한 논의와 함께 보철보험과 비급여 치과치료에 대한 보험화 논의가 필요하다고 밝히고 있다.
보고서는 또 보철보험 수요에 대한 전문가 집단의 설문조사 결과를 통해 보철치료 급여화 확대에 대한 반대의견이 50.8%로 찬성의견보다 높았다.

그러나 급여화 확대 시 본인부담금 비율을 낮추어야 한다는 의견이 보험 적용 치료항목을 확대하거나 보험 적용 연령을 낮추어야 한다는 의견보다 많았다.
급여화 확대 우선순위는 희귀성·난치성 질환의 보철치료, 임플란트 피의개치가 가장 높은 두 가지로 꼽았다.
이 설문조사는 지난 2015년 8월 대한치과보철학회 교육지도의 워크샵에서 진행된 설문조사 결과다. 총 63명이 설문에 참여했다.
응답자의 73%가 남성이며 40대가 33.3%를 차지했다. 임상경험은 7년 이상 20년 미만이 50.8%, 치과대학 소속이 57.1%로 가장 높았다. 주로 보철환자만 진료하고(82.5%), 하루 10명 이상 15명 미만의 환자를 진료하며(39.7%), 치과대학 정교수의 비율이 가장 높았다.(39.7%)
건강보험 비급여 보철치료의 급여화 확대에 대한 의견으로 반대의견(50.8%)이 찬성의견(49.2%)보다 근소하게 많았으며 급여화 확대방안에 대한 의견으로는 현 상태 유지가 38.1%로 가장 많았다.

뒤를 이어, 본인부담금 비율을 낮춤(36.5%), 급여적용 치료항목의 확대(14%) 그리고 보험적용 연령 낮춤(11.1%)의 순이었다.
급여확대 시 가장 시급한 치료항목은 희귀성·난치성 질환의 보철치료(67%), 임플란트 피개의치(22%), 비급여 임플란트 재료(5%), 고정성 보철치료(3.2%) 그리고 교합 안정장치(3%)순으로 나타났다.

# 희귀성·난치성 질환 보철치료 ‘가장 시급’
급여확대의 필요성이 가장 낮은 항목을 묻는 질문에는 비급여 임플란트 재료(40%), 고정성 보철(23.8%), 교합안정장치(16%) 순이었다.
급여화 확대가 가장 필요하다고 생각하는 치료는 구강암 등 희귀성·난치성 질환자의 악안면 보철 및 악안면 보철을 위한 임플란트였고, 임플란트 피개의치의 필요성이 그 뒤를 이었다.

현재 치과보철 보험의 급여화 확대에 있어 치과의사는 급여화되는 치료항목을 늘리는 데에 부정적인 반면, 급여가 적용되는 치료의 개수를 늘리는 것이 중요하다는 의견이 지배적이다.
최근 치과건강보험의 급여화가 확대되면서 치과의사나 환자 모두 치과건강보험에 대한 기대가 큰 것으로 보인다.

치과의사의 입장에서 치과서비스의 급여화는 치과경영에 부정적일 것이라는 견해가 65세 이상 어르신들을 위한 틀니보철 및 임플란트 급여화 확대 적용 이후로 긍정적인 것으로 바뀌는 듯하다.
이는 일본 보철 보험의 급여화 과정에서 미흡하나마 최소한의 적정 수가를 보장했기 때문으로 판단되며 이로 인해 양질의 보철 진료를 건강보험 재정의 큰 부담 없이 제공할 수 있게 됐다.

최근 대한민국 경제의 총체적인 어려움으로 치과의사 간 지나친 경쟁 심화로 인해 치과경영이 악화되어 가는 상황에서 건강보험 수가가 이를 해소하는 장치로 이해하는 치과의사가 늘어나고 있는 것도 건강보험 확대에 대한 긍정적인 분위기를 이끄는 요인으로 작용했다.

환자의 입장에서 그간 높은 치과의료비는 미충족의료의 대표적인 영역으로 남아있었으나 스켈링, 노인 틀니, 노인 임플란트의 급여화가 그 장벽을 허무는 계기가 된 것으로 보인다.
그럼에도 불구하고 치과서비스의 급여화율은 조사기관에 따라 차이가 있긴 하지만 20~40% 정도인 것으로 보인다.
따라서 환자와 치과의사 급여화 확대에 대한 여지가 여전히 남아있다. 또한, 급여화 우선순위의 원칙과 급여화될 가능성이 있는 치과서비스의 범주에 관심이 높다.

그렇다면 급여화 우선순위의 원칙을 어떻게 잡아야 할까?
치과의사는 치료효과의 기간이 급여화를 선택하는 가장 중요한 원칙으로 생각하고 있다.
반면에 환자는 형평성을 가장 중요시했다.
치과의사들이 급여화 우선순위에서 가장 중시하는 것은 치료효과의 기간이었다. 하지만 환자들은 비용 효과성을 중시했다.
치과의사는 질병의 위중성과 긴급성이 급여화 우선순위의 원칙이었다.

이처럼 환자와 치과의사들의 우선급여화에 대한 시각차는 확연히 달랐다.
때문에 우선급여화 순위를 정할때는 급여화 대상에 대한 특성을 잘 파악해 최대한으로 효율적인 급여화를 이끌어내는 것이 정책 수립에 있어서 가장 중요한 것으로 보고서는 판단했다.

#교합안전장치 급여화는 ‘먼저’
치과보철 서비스에 대한 건강보험 급여화 우선순위 선호도에서 환자는 교합안전장치를 가장 우선적으로 급여화해야 할 보철서비스로 선택했다.
이에 반해, 치과의사들은 고정성 보철물을 가장 먼저 급여화해야 할 항목으로 선택했다.
환자의 경우 급여화가 우선적으로 이뤄져야할 치료는 교합안정장치, 지르코니아, overdenture 등이며 치과의사들은 고정성 보철물, 교합안정장치, 지르코니아 순이었다.

치과의사의 경우 일곱 가지 보철 서비스에 대한 선호도 조사에서는 고정성 보철물, 지르코니아, 교합안정장치, 신경치료 후 보철, over-denture 임플란트 고정틀니, 악안면 보철의 순이었다. 성별로 구분하면 남성은 고정성 보철물, 교합안정장치에 높은 가중치를 두었으며 여성은 고정성 보철물, 지르코니아에 상대적으로 가중치를 뒀다.

<그림 1>은 환자와 치과의사에 대한 조사 결과를 단순 합산한 것이다. 이 경우 선호도는 교합안정장치, 고정성 보철물, 지르코니아의 순이었다.
이상의 결과를 종합하면 건강보험 급여화가 가능한 일곱 가지 보철 서비스 중에서 환자와 치과의사의 의견을 고려할 경우 고정성 보철물, 교합안정장치, 지르코니아가 급여화 범주에 포함될 수 있다.

그러나 실제로 급여화할 경우 전체 비용이나 수가 설정 등의 사항이 고려되지 않은 단순 선호도의 문제이므로 실제 급여화 하는 과정에서는 그 우선순위가 달라질 수 있다.

#급여확대는 ‘부정적’
건강보험의 치과 보철보험 급여 확대에 대한 치과의사의 의견은 환자와는 조금 상이한 면이 있었다.
치과의사들은 급여화가 확대되는 데 찬성한다는 의견이 환자보다 낮은 60.5%로 낮았다. 하지만 이는 보철과 교육지도의들의 급여화 찬성 비율이 절반이 채 되지 않은 49.2%였던 것에 비해 상대적으로 높은 수치를 보였다.
이는 보철과 교육지도의가 대부분 대학병원 또는 종합병원에 근무하는 데 반해, 설문 응답자의 절반 이상이 치과의원에 근무하는 치과의사였기 때문에 최근의 개원가의 현실이 반영된 결과다.

설문에 응답한 치과의사의 대부분은 최근 3개월 동안 노인 틀니, 노인 임플란트 등 치과 보철보험 환자를 진료한 적이 있다고 응답했다.
보철보험 환자들의 협조도와 만족도가 보통 이상인 경우가 대부분을 차지했으며, 치과 보철보험에 대한 치과의사의 만족도가 만족하지 않는 경우보다 더 높은 것으로 보아 많은 수의 개원 치과의사들은 치과 보철보험의 보장성 확대에 호의적인 의견을 갖고 있는 것으로 나타났다.

건강보험의 치과 보철보험 확대 방향에 대한 치과의사의 의견은 환자와의 뚜렷한 차이를 보였다.
환자의 경우 본인부담률을 낮추거나 보험적용 연령을 낮추는 것에 초점을 맞췄다. 이와 달리 치과의사는 급여 적용이 되는 치료의 개수를 확대하자는 의견이 전체의 32.8%로 가장 높았다.
이어 보험 적용 연령을 낮추는 것으로 29.6%를 나타냈다.

특히 치료 항목을 확대하자는 의견은 전체의 11.6%로 가장 후순위의 고려 대상이었다.
이 같은 결과를 볼 때, 환자들은 본인부담률을 낮추거나 보험 적용 연령을 낮추는 등 현재 치과치료 비보험의 비용을 줄이는 데에 더 많은 관심을 보이고 있음을 알 수 있다.


#급여영역 확대보다 치료개수 확대 더 원해
치과의사의 경우 더 많은 보철 치료 항목을 보험 급여 영역으로 확대하는 것에 부정적이었다.
그러나 치료 개수를 확대하거나 보험 적용 연령을 낮추는 등 현재의 환자수를 더 늘릴 수 있는 데에 관심이 더 많았다.
보장성 원칙 네 가지, 즉 비용효과성, 위중성·긴급성, 치료의 효과기간, 그리고 형평성에 대한 중요성 결과에서도 환자와 치과의사 간의 차이를 보였다.
환자의 경우 건강보험의 보장성 원칙 중 가장 중요한 것은 형평성이라고 답했다.

반면, 치과의사는 치료의 효과기간을 가장 중요한 것으로 응답했다.
치료비를 직접 지불하는 환자의 입장에서 많은 사람에게 고루 혜택이 돌아가는 형평성에 환자들이 더 방점을 찍고 있었다.

이에 반해 치과의사의 경우 비용이 들더라도 한 번 치료 후에 그 효과가 오랫동안 지속되는 질병에 보험 급여가 더 많이 지급되어야 한다는 의견을 보였다. 이를 통해 의료 서비스를 공급하는 의료인의 입장에서 비용 보다는 최선의 결과를 더 중요시했다.

반면 가장 중요성이 낮은 항목에 환자는 위중성·긴급성을, 치과의사는 형평성을 꼽았다.
환자의 경우 가장 확률이 떨어지는 위중성·긴급성이 요구되는 질병에 급여를 확대하기를 꺼려 했다. 하지만, 치과의사의 경우 형평성이 요구되는 질병에 급여를 확대할 경우 환자 수는 증가하지만 많은 환자에게 고른 혜택을 주기 위해 필연적으로 저수가로 책정될 우려가 있으므로 가장 꺼려하는 것으로 나타났다.

일곱 가지 비급여 치료 항목의 급여화에 대한 의견에서 환자는 교합안정장치, 포스트와 코어 등의 신경치료 후 보철치료, 그리고 고정성 보철을 우선순위로 꼽았다.

반면 치과의사의 경우 고정성 보철, 교합안정장치, 그리고 지르코니아 등 비보험 임플란트 보철 재료 순으로 우선순위로 꼽았다.
환자와 치과의사의 의견을 종합했을때 급여화 우선순위의 원칙 중 치료의 효과기간이, 일곱 가지 보철치료 서비스 중에서는 교합안정장치가 가장 높은 순위를 차지했다.
다음 순위로는 고정성 보철물이 높은 우선순위 결과를 보였다.


# 급여화 1순위는 교합안정장치와 고정성 보철물
현재 치과 보철보험이 노인 틀니와 노인 임플란트 등 특정 연령대에 치우쳐져 있는 것이 사실이다. 때문에 치과 보철치료의 급여화가 확대되었을 때 모든 연령에서 혜택이 돌아갈 수 있는 교합안정장치나 고정성 보철물의 순위가 상대적으로 높았다.
하지만 교합안정장치의 경우 모든 연령대에 골고루 적용될 수 있다는 장점이 있지만 투입되는 비용에 비해 환자에게 객관적인 결과를 얻을 수 있을지 의문이다.
고정성 보철물의 경우 급여화될 경우 너무 많은 환자가 보험 대상이 될 수 있기 때문에 현재의 저부담 저비용의 보험 급여 하에서 보험 재정을 감당할 수 있을지 의문이다.

문재인 케어 비급여 전면 급여화에 대한 치과분야 대응전략보고서(류재인, 정세환, 한동헌, 이새롬)에 따르면, 65세 이상 노인에게 치과 임플란트 본인 부담금을 완화하여 급여화할 경우, 시행 첫해의 총 소요재정은 1단계는 877~1,228억, 2단계는 3,609~5,053억, 3단계는 2,199~3,079 억이 소요되는 것으로 예측된다.

결론적으로 건강보험은 일반보험과 달리 사회보험의 성격을 갖는다. 따라서 경제적 약자에 대한 부조의 기능을 강화할 필요가 있다. 그러므로 현재의 보철 급여화의 방향과 같은 고령자에 대한 보철 급여화가 사회경제적인 약자를 도와주는 데 도움이 된다.

덧붙여 현재의 노인 틀니와 노인 임플란트 보장항목에서 제외된 치근지지 피개의치나 임플란트 지지 피개치는 보장항목에 포함시켜야 한다. 또한 구강암등 희귀성·난치성질 환자에 대한 보장성 확대는 반드시 필요하며 이는 시대적 요구와도 부합되는 것으로 보고서는 밝히고 있다.

* 이 기사는 건강보험 보장성강화에 따른 향후 보철급여화의 방향성 제고 과제의 최종보고서(연구책임자 권긍록, 연구원 허성주, 박영범, 신호성, 윤준호, 배아란교수)의 최종보고서를 토대로 작성됐습니다.자료를 제공해 주신 권긍록 학장님께 감사드립니다.

또한, 치과의료책연구원 연구보고서(류재인, 정세환, 한동헌, 이새롬) 문재인케어, 비급여의 전면 급여화에 대한 치과분야의 대응전략 보고서를 참고하였습니다.(편집자주)

 

 

 

김선영 기자 julia504@seminarbiz.kr


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