임플란트 단계별 중복청구 점검

건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심사평가원’)은 5월 24일 치과임플란트의 단계별 요양급여 인정기준 초과 건에 대한 심사 사후관리 계획을 심사평가원 홈페이지 누리집을 통해 안내했다.

이번 사후관리 점검은 치과임플란트(찬11) 수가에 대해 진료 단계별 각 1회 요양급여비용을 산정해야 하나 중복청구·지급이 확인된 4천 3백 기관, 8천 6백여 건에 달하는 것으로 밝혔다.
점검 대상 요양기관은 심평원 관할 지원으로부터 정산예정 문서를 받게 되고 정산 절차는 해당 요양기관의 의견을 듣는 등 사전 절차를 거쳐 올해 8~9월부터 진행될 예정이다.

아울러 심평원은 치협에 사후관리계획 및 치과 임플란트의 올바른 청구방법을 안내하고, 청구착오 및 오류에 따른 각별한 주의를 당부했다.

이번에 심평원이 발표한 자료에 따르면 치과임플란트의 단계별 요양급여 인정 기준에서 급여대상은 부분 무치악 환자에 대해 악골(Maxilla or Mandible) 내에 분리형 식립재료를 사용해 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트와 1인당 2개 내에서 보험급여를 원칙으로 한다.
수가산정방법은 치과임플란트 요양급여비용의 경우 진료 단계별로 산정함을 원칙으로 한다.

고정체 식립술 후 골 유착 실패로 식립된 고정체를 제거하고 재식립하는 경우에는 찬 11-나의 소정점수 50%를 1회에 한해 산정하고, 이 경우 고정체 제거술은 별도 산정하지 아니하며 사용된 고정체 재료는 인정한다.

치료재료의 경우 식립재료 고정체와 지대주는 별도 산정하고 그 외 재료(Cover Screw, Healing Abutment)와 보철수복 재료는 (찬11) 치과임플란트 소정점수에 포함되어 별도 산정할 수 없다. 맞춤형 지대주는 비급여에 해당한다.

치과 임플란트는 단계별로 재시술은 골 유착 실패로 인한 2단계 고정체 식립술의 재시술 1회만 가능하다.
같은 치과에서 2단계(고정체 식립술) 시술 후 골유착에 실패하여 고정체를 제거하고 재 식립술을 실시하는 경우에는 2단계 소정점수의 50%를 인정한다.

이 경우 국민건강보험공단 정보통신망 등록시스템에 2단계 고정체 식립술 재시술 전에 ‘시술중지’와 ‘재시술’과 관련한 사전 등록절차를 거쳐야 시술이 가능하다.
1단계인 진단과 치료계획과 3단계인 보철 수복의 재시술은 인정되지 않으므로 유의해야 한다.

치과임플란트 요양급여비용의 청구방법은 치과임플란트 상병(K08.1) 등록번호 13자리 기재하여 청구해야 한다. 상병코드는 한국표준질병사인분류의 K08.1을 주상병으로 하여 진료 단계별로 정한 점수(비용)에 따라 요양급여비용을 각 단계별 종료시점에 청구하면 된다.
국민건강보험공단에 사전등록한 치과임플란트 등록번호 13자리를 명세서 특정내역 코드 ‘MT014'에 기재해야 한다.