Immediate postextraction implantation

8-2. 구치부 Immediate postextraction implantation

골과 티타늄의 골유착에 기초를 두고 1969년 Branemark 등에 의해 소개된 현재의 임플란트 개념이 정립된 후 치근 형 골내 임플란트는 완전 무치악과 부분 무치악 환자의 보철 수복 시 안정성을 가지고 성공적으로 유지되어 왔으며 치과 치료에서 임플란트가 차지하는 비중은 점점 높아지고 있다.

 

1) 발치 후 즉시 임플란트 식립시에 필요한 골이식량

골 이식 재료 부족한 치조골을 증대시키고 상악동 거상술을 지원하는 데 다양한 골 이식 재료가 사용되어 왔다(American Academy of Periodontology 1992).

• 자가골 – 동일 개인의 한 부위에서 다른 부위로 조직을 이전한다(그림 2.6). 이 자가 이식 골은 장골 또는 구강(예: 상악 융기, 하악 결합부위, 구상 돌기)에서 채취하며 흔히 명확한 유전적 호환성을 나타내고 교차 오염의 위험이 없으므로 조직 이식의 ‘절대적 표준’으로 간주된다(Anitua 1998).

• 동종골 – 수혜자와 동종이나 유전적 구성이 다른 개체에서 채취하는 이식편이다(예: 냉동건조골; 탈회 냉동건조골). 동종 이식을 사용할 경우 이차 제공 부위가 필요하지 않다.

• 이종골 – 골전도성을 고려하여 다른 종에서 채취한 골 이식 재료이다(예: 우골 또는 마골).

• 합성골 – 새로운 골 형성을 위한 골격으로 사용할 수 있는 다공 및 무공 수산화인회석 물질 같은 합성 골 대체물이다.

선택하는 이식 재료는 생물학적으로 적합해야 하며 치료 부위의 면역 반응을 유발하지 않아야 한다. 선택한 재료는 쉽게 구할 수 있고 구강 환경에서 조작하기 쉬워야 한다. 각 임상 용도에서 이식 재료는 가능한 조작을 하지 않고 무균 환경에서 관리되어야 한다(Anitua 1999; Anitua et al 2014).

본 저자는 골이식시에 rhBMP-2 LFA collagen과 allogenic bone soaked with rhBMP-2 LFAallogenic bone을 이용하고 있으며 gol-gel type 형태로 개선해야 임플란트 표면과 발치와 간의 거리가 2mm 이하에 골이식을 사용하기 용이하다.

 

다양한 시술에 필요한 골이식 재료의 평균량 (ANITUA 1999)
* 단일 치아 1-2mL
* 2-3개 치아 2-5mL
* 상악동 거상술 : 편측 5-10mL, 양측 10-20mL
* 심한 함기화 20-30mL

 

2) 구치부의 비외상성 발치와 치조제 결손 분류

비외상성 발치의 목표:
• 협측 골과 피질판의 보존
• 해당 부위의 골막 외피와 혈관 분포 유지
• 골 부위에 가해지는 압박 감소
• 치근첨 골절 방지

치과 기구 디자인의 발달은 현대의 의사들에게 비외상성 발치의 목표를 실현할 수 있는 이상적인 옵션을 제공한다.

탈구용 발치기자(luxating elevator)와 페리오톰 같은 미세 조정된 기구는 이 과정의 중요한 요소로서, 치주 부속 조직을 절단하고 특별히 고안된 첨형(apical) 겸자를 사용하여 치경부 마진 아래의 탈락된 치아를 잡을 수 있다.

후자의 경우, 치아가 조금 상승하여 비외상성 발치용 겸자를 올바르게 사용할 수 있게끔 치아가 조금 올라가 움직임이 있을 때까지, 약하지만 일정한 압력을 치근단방향으로 근원심면 PDL 공간에 가해준다 (Misch 2008; Horowitz and Mazor 2010; Feck).

모든 육아 조직은 특별히 고안된 큐렛을 사용하여 제거되고, 치료 계획에 따라 해당 부위는 골 이식술, GBR 또는 임플란트 식립을 실행할 준비가 완료된다.

치조제 결손 분류 Seibert는 전문가들 간의 치조제 결손에 관한 의견을 간략화하기 위해 다음과 같은 분류 체계를 수립했다(Siebert 1983).
• I 등급: 협설측 결손, 수직적 높이 정상.
• II 등급: 조직의 수직선 높이 상실, 협설측 치조제 폭 정상.
• III 등급: 수직 및 수평적 결손을 모두 포함하는 복합 사례.

수직적 골손실은 일반적으로 관리하기가 매우 어려우며, 수평적 결손의 복원은 상대적으로 예측이 가능하다(Touati et al 2008).

수직적 결손 치료에서는 임상의는 반드시 무긴장 판막을 활용하여, 치료 부위에 사용되는 재생 물질을 완전 가려야 한다. 이제는 두 가지 경우 모두 GBR을 할 수 있다.

 

3) 구치부 발치 후 즉시 임플란트 식립방법

발치 후 즉시 임플란트를 식립할 경우 임플란트 초기 안정성이 매우 중요하다.

치근단부에서 최소한 3-5mm 정도 치조골 내에 깊이 식립되어야 초기 고정을 잘 얻을 수 있으면 다근치 발치 후 즉시 식립하는 경우엔 건전한 치조골이 존재하는 치근부위를 선택하여 깊게 식립하는 것이 바람직하다.

충분한 골이 존재하는 치근단간 중격골(interseptal bone)에 식립하는 방법을 추천하고 있다.

발치 후 즉시 임플란트를 식립하는 경우 상부 연조직의 1차 봉합이 어려운 경우가 많다.

상악 전치부에서는 순측 치조골 양이 부족하거나 너무 순측을 치우치게 식립되면 술후 치조골 흡수와 2차적인 치은 튀축이 발생하면서 심미적 결손을 초래하게 된다.

발치창 상태가 불량한 경우엔 임플란트 식립을 단계적으로 시행하는 것이 좋고 즉시 식립할 경우엔 임플란트의 식립 위치, 방향 및 각도를 정확하게 설정하여야 한다.

상악과 하악의 구치부 발치의 임플란트를 식립시에 상악동과 하치조신경의 위치를 파악하면서 임플란트를 식립을 고려하여야 한다.

 

4) 발치 후 즉시 임플란트 시 고려사항

발치 후 즉시 임플란트 식립시 고려사항은 5가지로 요약할 수 있다.

⓵ Socket type: 염증이 없는 상태로 식립부의 협측 골이 충분하고 치은 조직 퇴축이 거의 없는 경우에는 즉시 임플란트 식립을 추천한다.

⓶ Tissue biotype: 초기 고정력이 35N 이상이고 Thick biotype의 경우에는 즉시 부하까지 권한다.

⓷ Implant position: 협측골로부터 2mm 구개측으로 그리고 심미적인 emergence profile을 위해 치조정으로부터 1mm 더 깊이 심는 것을 권장

⓸ Dual zone graft: 2mm 미만인 경우 jumping distance 개념으로 골이식을 고려하지 않았지만 최근에는 모두 경우에서 골이식을 추천하고 있다.

⓹ Immediate or delayed provisionals: 식립 토크가 30N 이하인 경우는 지연로딩을, 40N 이상인 경우에는 즉시 부하가 추천된다.

▲ Figure 9-1. #46 발치 후 즉시 임플란트를 계획하고 있는 환자의 panorama 방사선 사진
▲ Figure 9-1. #46 발치 후 즉시 임플란트를 계획하고 있는 환자의 panorama 방사선 사진
▲ Figure 9-2  #46  발치 후 septal bone에 직접 식립한 case로 왼쪽은  mount 제거하기 전의 모습이고 우측은 cover screw로 교체한 상태
▲ Figure 9-2 #46 발치 후 septal bone에 직접 식립한 case로 왼쪽은 mount 제거하기 전의 모습이고 우측은 cover screw로 교체한 상태
▲ Figure 9-3 발치와에 임플란트를 식립했을 때 임플란트 표면과 발치와간의 간격이 1.5mm 이하에서는 골이식을 고려하지 않았지만 최근에는 골이식을 해야 임플란트 주위염을 예방할 수 있고 기능적 심미적인 임플란트를 장기간 가져갈 수 있다고 보고하고 있다.
▲ Figure 9-3 발치와에 임플란트를 식립했을 때 임플란트 표면과 발치와간의 간격이 1.5mm 이하에서는 골이식을 고려하지 않았지만 최근에는 골이식을 해야 임플란트 주위염을 예방할 수 있고 기능적 심미적인 임플란트를 장기간 가져갈 수 있다고 보고하고 있다.
▲ Figure 9-4. 발치 후 즉시 임플란트를 식립하고 난 다음 일주일뒤의 모습. rhBMP-2 LFA collagen과 함께 식립된 모습
▲ Figure 9-4. 발치 후 즉시 임플란트를 식립하고 난 다음 일주일 뒤의 모습. rhBMP-2 LFA collagen과 함께 식립된 모습
▲ Figure 9-5. 좌측은 #46 발치 후 즉시 임플란트 식립 후의 모습이며 우측은 일주일 뒤의 모습
▲ Figure 9-5. 좌측은 #46 발치 후 즉시 임플란트 식립 후의 모습이며 우측은 일주일 뒤의 모습
▲ Figure 9-6. 발치 후 즉시 임플란트 식립과 rhBMP-2 LFA collagen을 이식후 2주 뒤의 모습
▲ Figure 9-6. 발치 후 즉시 임플란트 식립과 rhBMP-2 LFA collagen을 이식후 2주 뒤의 모습
▲ Figure9-7 2011년 12월 26일 최종보철물을 장착한 후와 일 년 뒤의 모습
▲ Figure9-7 2011년 12월 26일 최종보철물을 장착한 후와 일 년 뒤의 모습
▲ Figure 9-8. 최종보철물 4년 뒤의 모습이며 #46발치와의 골수와 피질골이 정상적인 remodeling을 하는 과정을 관찰할 수 있다.
▲ Figure 9-8. 최종보철물 4년 뒤의 모습이며 #46발치와의 골수와 피질골이 정상적인 remodeling을 하는 과정을 관찰할 수 있다.

 

목차
1. 약물성 골괴사증의 최신지견
2. 골수염 치료의 최신지견
3. 골수와 관련된 질환에 대한 치료개념의 변화
4. 난치성 골질환과 관련된 진단
5. 골이식의 최신개념
6. 치과임플란트와 골이식술
7. 상악동거상술과 임플란트 식립
8. Immediate postextraction implantation

 

권경환 교수 (원광대학교 치과대학 구강악안면외과)
-원광대학교 치과대학 졸업
-원광대학교 치과대학 부속병원 구강악안면외과 수련
-전남대학교 치의학대학원 구강악안면 외과학교실 박사학위 취득
-Texas Baylor 치대 구강악안면외과 교환교수(rhBMP-2 연구)
-16대 원광대학교 치과대학 부속치과병원장
-원광대학교 치과대학 구강악안면외과학교실 주임교수
-보건복지부 장애등급판정위원(치과대표)
-한국의료분쟁조정중재원 치과분야 중재위원
-대한악안면성형재건외과학회 보험이사

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