난치성 골질환 치료에 관한 최신지견 (7-3)

Lateral grooving technique에 대한 모식도[Figure 7-8(1)~Figure 7-8(4)]와 임상적인 모습을 보여주고 있다[Figure 7-9(1)~Figure7-9(11)].

이 술식은 국소마취 하에서 시행될 수 있으며, 안와하 전달마취(infraorbital block)가 추천된다. 전반적인 상악 vestible부위에 견치부위에서부터 대구치부위까지 infiltration을 시행해도 되지만 retraction시에 약간의 동통이나 불편감을 느낄 수 있다.

임플란트를 동시에 식립하도록 하기 위하여 palatal에 치우친 incision을 계획하여야 하며, 넓은 기저부를 갖는 연조직 절개를 통해 잘 접근할 수 있다. 이것의 경계는 상악동 내도 입구로 목적해 두었던 지점으로부터 떨어져 있어야 한다.

일반적으로, 상악동 벽은 얇으며, 상악동이 골 표면에서 청회색(bluish grey)으로 보여질 수 있다.

치조골에서 상방으로 5-10mm이내의 공간에서 lateral grooving을 실시하며, 2mm round bur나 diamond football bur를 이용하여 삭제하기 시작한다.

상악동막(maxillary sinus Membrane; Schneiderian’s membrane)이 노출때까지 조심스럽게 진행하며 membrane이 노출되었을 경우에는 freer나 currete을 이용하여 하방으로 진행해서 상방으로 들어올리는 동작을 반복적으로 수행한다.

주수 하에 diamond-coated surgical bur를 사용하여 외형을 그리고, 하방의 상악동 점막을 천공사키지 않도록 각별히 주의한다.

이 술식의 전과정에서 상악동 점막을 건전하게 유지하는 것이 중요한데, 점막이 찢어진 경우에는 Lateral window technique으로 전환이 가능하므로 당황하지 말고 서서히 진행하면 된다.

또한, graft material의 발전으로 인하여 기존의 골이식법은 분말가루형태이거나 떨어져 나가는 형태로 이식되기 때문에 membrane의 천공이 상악동염으로 유발될 수 있는 여지가 있으나 10년전에 소개된 PRP(Platalat Rich Plasma), Greenplast(녹십자) Bio-Oss Autogeous bone(Ramal bone이 주류를 이루고 있으며, 일부에서는 Tibial bone, iliac bone 등이 사용되고 있음)을 동시에 섞어서 Gel 형태로 이식하는 방법은 일부분이 떨어져 나가거나 매식체가 움직임을 가져서 발생하는 상악동염을 유발시키지 않는 것으로 알려져 있다.

최근에는 rhBMP-2 LFA collagen plug와 gel mass를 이용하여 상악동저에 이식을 시행하고 있다. 골창부위에 치조골부위에는 rhBMP-2 LFA를 섞은 동종골을 이식하여 초기의 volume을 유지하면서 골이식재의 덩어리 형태로 이식할 수 있게 되었다.

Figure 7-8(1) ~ Figure 7-8(4)와 Figure 7-9(1) ~ Figure 7-9(11)은 lateral grooving technique에 대한 설명을 하는 것이다. 상악동 거상술중 lateral grooving technique는 lateral window technique보다 최소 침습적인 기술이며 임플란트 식립시에 임플란트 위치에 따라 lateral grooving의 길이를 조절할 수 있다.

Sinus lifting의 양은 상악동 내측벽의 상악동의 배출(drainage)을 담당하는 ostium의 위치에 따라 결정된다. 일반적인 상악동 이식량은 전체 상악동 부피의 1/3을 넘어서는 안된다.

일단 상악동 내에 공간이 형성되면, 두 가지 접근방법을 취할 수 있다. 만약 임플란트를 할 수 있고 안정화 할 수 있을 만큼의 충분한 잔존 치조골이 있다면(최소 4mm 높이), 남아있는 공간을 골이식재로 채우면서 동시에 임플란트를 식립할 수 있다.

만약 상악동 내에 큰 block bone이 이식되어 위치해 있다면, 임플란트를 치조골과 이식된 골 모두를 통과시킴으로서 안정화를 꾀할 수 있다. 잔존 치조골이 거의 없는 증례에서는 골이식을 먼저 시행하고, 3개월 후에 임플란트를 식립한다.

아마도 후자의 술식을 선택하는 것을 선호하는데, 그 이유는 모든 증례에서 보다 예견성 있는 결과를 나타내기 때문이다.

선호하는 골이식재료는 자가골이다. 분말 형태의 골 이식재를 사용할 경우에는 점막이 건전한지 혹은 어떠한 천공들이 잘 봉합되어있는지 그리고 보호되고 있는지 주의를 기울여야 한다. Grooving을 만들었던 협면은 GBR membrane을 사용할 필요 없이 곧바로 봉합한다.

결론

상악구치부의 pneumatization과 ridge atrophy를 다양한 방법의 상악동 거상술과 onlay bone grafting을 통해 해결할 수 있으며, 특히 lateral grooving technique의 기존의 lateral window technique에 비해서 간단하고 술 후 부종의 가능성과 접근의 용이성, maxillary sinus septum을 피해갈 수 있는 술식이다.

Lateral grooving technique을 통한 상악동 거상술은 기존의 분말형태의 골이식으로는 접근하기 어려웠던 술식이지만, 현재 알려져 있는 PRP(Platelet Rich Plasma), Greenplast(녹십자) Bio-Oss, Autogeous bone을 섞어서 만든 Gel mass를 이용한다면 쉽게 접근이 가능한 방법이라 생각된다.

이러한 이종골과 동종골간의 골형성에 대한 연구가 진행되고 있지만 다양한 연구결과에 따르면 이종골의 경우 흡수성이나 신생골의 재생이 느리고 골질형성의 상태가 지속적인 골재생의 효과를 얻을 수 없는 것으로 판단되고 있다.

최근에는 rhBMP-2 LFA collagen과 Allograft를 rhBMP-2 LFA collagen을 섞어서 gel mass와 collagen plug형태로 이식하는 방법을 사용하고 있다.

이러한 골이식방법에 있어서 향후 sinus lifting에 대한 해부학적, 조직학적 관찰이 뒤따라야 할 것으로 사료되지만, 임상적인 성공률적인 면에서는 lateral grooving technique과 lateral window technique이 비슷한 결과를 보이고 있어서 향후 선호될 수 있는 임상술기로 사료된다.

목차
1. 약물성 골괴사증의 최신지견
2. 골수염 치료의 최신지견
3. 골수와 관련된 질환에 대한 치료개념의 변화
4. 난치성 골질환과 관련된 진단
5. 골이식의 최신개념
6. 치과임플란트와 골이식술
7. 상악동거상술과 임플란트 식립
8. Immediate postextraction implantation

권경환 교수 (원광대학교 치과대학 구강악안면외과)
-원광대학교 치과대학 졸업
-원광대학교 치과대학 부속병원 구강악안면외과 수련
-전남대학교 치의학대학원 구강악안면 외과학교실 박사학위 취득
-Texas Baylor 치대 구강악안면외과 교환교수(rhBMP-2 연구)
-16대 원광대학교 치과대학 부속치과병원장
-원광대학교 치과대학 구강악안면외과학교실 주임교수
-보건복지부 장애등급판정위원(치과대표)
-한국의료분쟁조정중재원 치과분야 중재위원
-대한악안면성형재건외과학회 보험이사