난치성 골질환 치료에 관한 최신지견 (7)

7. 상악동거상술과 임플란트 식립

발치 후에 치조골이 수직적, 수평적으로 흡수된다는 사실은 이미 정립되어 있는 임상적 사실이다.

의치 하부의 융기골(crestal bone)이 지속적인 외상성 교합력을 받기 쉽다면, 더욱 빠른 흡수가 일어날 것이다. 특히, 상악골 후방부위는 융기골(crestal bone)의 소실과 위축이라는 점에서 문제가 있는 곳이다. 게다가 치조융기가 사실상 피질골이라기 보다는 해면골에 가깝기 때문에(저작력에 의해 흡수가 더 잘 일어난다) 상악동의 pneumati zation에 의해 부피가 더 많이 감소될 수 있다.

상악 구치의 상실 후 alveolar ridge는 골 위축에 의해 감소되고 상악동은 pneumatization 증가를 보인다.

Misch(1998)는 상악 구치의 소실 후 antrum이 어떻게 하방 및 측방으로 확장되는지를 보고한 바 있으며 이러한 모든 요소들이 임플란트 식립을 위해 필요한 후방 상악골을 감소시키는 원인이라고 밝힌 바 있다.

임플란트 식립에 앞서 구강 내의 이러한 불리한 부분을 줄이기 위한 다양한 방법들이 개발되어 오고 있다.

다음의 외과적 과정들이 상악구치부의 pneumatization과 치조골 흡수의 개선방법으로 사용되고 있다.

1. Iliac crest cancellous grafts(장골을 이용한 이식술)
2. Rib grafts(늑간골을 이용한 이식술)
3. Allograft alveolar augmentation(동종골을 이용한 치고 골 증대술)
4. Le Fort Ⅰ oseotomy with interpositional bone grafts(Le Fort I 골절 단술을 이용한 치간골이식술)
5. Alloplastic augmentation(이종골을 이용한 치조골 증대술)
6. Alveolar ridge preseravtion with open-membrane GBR technique

이러한 모든 과정들은 악궁간 거리가 극도로 증가된 심각한 상악 위축의 경우에 적응증이 된다. 그러나 대부분의 경우에 악궁간 거리는 정상이거나 감소되어 있으며 상악동 이식과 같은 또 다른 접근방법이 사용된다(Figure 7-2(1) ~ Figure 7-2(4))

상악동과 관련된 골의 양을 증가시키기 위한 목적으로 Boyne과 James는 1980년대 Sinus floor의 augmentation의 술식을 언급한 바 있다. 1977년 Tatum은 상악동 막(sinus membrane)을 crestal appraoch를 통해 접근하는 방법을 소개한바 있으며 1983년에는 변형된 Caldwell-Luc lateral window로 상악동 막을 접근방법을 소개한 바 있다.

이식편은 공동저(antral floor)와 Schneiderian막(상악동 저의 내층) 사이에 삽입시키고, 이 기술을 ‘sinus-lift procedure’라고 부르게 됐다.

1987년 Keller는 iliac crest에서 채취한 자가골을 사용한 이 술식의 변형을 소개한 바 있다.

오늘날 이 술식은 sinus grafting technique의 gold standard로 불리고 있다. 상악골 구치부에 임플란트 식립부위의 개선을 위한 다양한 방법이 진행되고 있다. 특히 osteotome technique을 이용하여 상악동 거상술과 함께 골이식을 하면서 동시에 임플란트를 식립하는 방안이나, 하악구치부와 상악구치부 간의 vertical dimension을 고려한(impl ant·crown ratio개선을 위한) onlay bone graft을 통한 임플란트 식립 방법, 상악동 거상술을 통한 (lateral grooving technique이나 lateral window technique)을 골이식과 함께 임플란트를 식립하는 방안을 고려할 수 있다

상악골 후방부 평가(Evaluation ofthe postrerior maxilla)

상악골 후방부를 평가하는 방법으로는 일상적인 임상 평가를 행하는 것 이외에도 방사선 검사에서 치근단 방사선 사진과 파노라마 방사선 사진을 포함해야만 한다.

또한, Water’s view를 통하여 상악동염의 존재 여부나 상악동내의 질환을 파악하는 것도 무엇보다 중요하다. 그러나 이러한 필름은 2차원적인 상이기 때문에 때때로 술자가 임플란트 배치 시 이용 가능 한 뼈의 양을 결정하는데 필요한 적절한 정보를 제공하지 못한다.

파노라마의 경우 왜곡정도가 20~30% 이상으로 파악되고 있어서 만약 술자가 임플란트 배치를 위해 이용 가능한 뼈의 양에 대해 의혹이 있다면, Dental CT scan을 통하여 파악하는 것이 가장 유용한 방법이다. 이러한 Dental CT scan은 2mm(혹은 1mm 간격으로 좁게 cutting해서 보는 것이 유리하다) 간격의 횡단면을 나타내며 존재하고 있는 뼈의 정확한 양을 평가할 수 있게 해 준다.

상악골 후방부에 존재하는 뼈가 피질골이 아닌 해면골이기 때문에 8mm 높이의 임플란트에 대해 높은 실패율이 보고되어 왔다. 10mm 에서 13mm의 가용골이 있을 경우에는 상악구치부 임플란트 식립 시에 적정한 성공률을 보인다는 보고가 대부분이다.

그러나 1에서 3mm 이상의 임플란트 식립 시에 이식하지 않고 상악동 내에 고정시키는 방법은 상악동 천공 뿐 아니라 장기적인 관점에서 실패율을 증대시킬 수 있는 여지가 존재한다(Branemark PI: An experimental and clinical study of osseointegrated implants penetrating the nasal cavity and maxillary sinus. J Oral Maxillofa Surg 42:497, 1984).

특히 상악동 천공을 발생하였을 경우에는 membrane내의 골흡수 기전에 의해 급격한 골파괴양상과 함께 상악동염을 유발시킬 가능성 이 있다.

상악동저 내에 골이식을 시행하지 않는 경우에는 반드시 상악동을 천공시키지 않도록 주의해야만 한다.

임플란트의 실패는 일반적으로 구강 상피의 상방 증식에 의한 것 이라기보다는 임플란트 주위의 antral epithelium이 하방 증식하기 때문으로 생각되기 때문이다.

상악동거상술 및 증대술에 사용되는 골이식재료(Augmenting Mat erials) 1980년 Boyne과 James는 자가골과 hydroxyapatite의 복합물을 사용한 subantral sinus graft(골이식을 동반한 상악동 거상술)에 대해 보고하였다.

자가 해면골은 골유도적(osteoinduction)이며 골전도(osteoconduction)적이며 골을 생성할 수 있는 조골세포를 포함하기 때문에 이상적인 이식물질이다.

이러한 이상적인 이식 물질은 (1) 턱(chin), (2) 융기부(tuberosity), (3) 둔부(hip), (4) 두개관(calvaria), (5) 하악지(ramus), (6) 경골(tibia) 등에서 채취가 가능하다. 그러나, 최근 사용되는 또 다른 이식 물질로는 냉동 건조된 골이나 탈광화된 냉동건조 골과 같은 타가이식물들이 있다.

골을 탈광화시키는 것은 골의 형성 단백질(bone morphogenic protein,BMP)을 방출시키면서 동시에 무기기질을 제거하는 과정이다.

BMP는 골 형성 과정에서 유용한 골유도 물질로 여겨진다. 이러한 동종공이식에서도 viral infection이나 동종골을 채취한 환자별 건강도에 따라 다른 BMP의 함량의 차이에 의해 점점 이종 이식 물질(all ograft material)과 혼합된 hydroxyapatite(HA) 같은 이종 성형 물질이 증대 물질로 선택되어 지고 있다.

HA는 신생골 형성을 촉진하는 교량처럼 행동하는 골전도 물질(osteoconductive material)로 여겨진다. 대부분의 임상가들은 혼합 용액으로서 자가혈액(autologous blood) 사용하는 것을 선호하는데 이는 혼합물을 보다 진한 응집성 형태로 만들어주며 이식물질을 취급하는 것을 쉽게하는 gel 형태로 만들어 주기 때문에 자주 사용하고 있다.

현재 국내에서 광범위하게 사용되고 있는 PRP(Platalat Rich Plasma), Greenplast®, (녹십자) Bio-Oss®, Autogeousbone(Ramal bone이 주류를 이루고 있으며 일부에서는 Tibial bone, iliac bone 등이 사용되고 있음)을 동시에 섞어서 Gel 형태로 이식하는 방법을 채택하고 있다.

최근에 필자는 rhBMP-2 LFA collagen plug 와 allogenic bone을 rhBMP-2 LFA에 함유하여 이식하는 방법을 소개하고 있다.

골이식의 전반적인 이식방법에 있어서 큰 변화는 골수내의 염증을 제거하면서 cortical bone의 골질을 유지하여 골수내를 gel mass로 채우는 방법을 채택하고 있다.

다음 호에 계속 ▶

목차
1. 약물성 골괴사증의 최신지견
2. 골수염 치료의 최신지견
3. 골수와 관련된 질환에 대한 치료개념의 변화
4. 난치성 골질환과 관련된 진단
5. 골이식의 최신개념
6. 치과임플란트와 골이식술
7. 상악동거상술과 임플란트 식립
8. Immediate postextraction implantation

권경환 교수 (원광대학교 치과대학 구강악안면외과)
-원광대학교 치과대학 졸업
-원광대학교 치과대학 부속병원 구강악안면외과 수련
-전남대학교 치의학대학원 구강악안면 외과학교실 박사학위 취득
-Texas Baylor 치대 구강악안면외과 교환교수(rhBMP-2 연구)
-16대 원광대학교 치과대학 부속치과병원장
-원광대학교 치과대학 구강악안면외과학교실 주임교수
-보건복지부 장애등급판정위원(치과대표)
-한국의료분쟁조정중재원 치과분야 중재위원
-대한악안면성형재건외과학회 보험이사